Как пройти экспертизу качества медицинской помощи

В рекомендации читайте, как пройти экспертизу качества медпомощи Росздравнадзора, страховых компаний и ТФОМС без нарушений и оспорить результаты.

Татьяна Гроздова

профессор, директор ТФОМС, д.м.н, г. Севастополь

Мария Федосеева

заместитель главного врача по КЭР ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница»

Виктория Черникова

Главный юрисконсульт Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга

Что такое качество медпомощи и от чего оно зависит

Качество медпомощи – это то, насколько своевременно и правильно медорганизация оказала медпомощь (п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Оно зависит от того, своевременно ли медорганизация оказала медпомощь при обращении пациента, правильно ли врачи выбрали методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. При этом они должны опираться на клинические рекомендации и порядки оказания медпомощи. Также оценивается «степень достижения запланированного результата» медпомощи.

При ВКК медорганизациям нужно ориентироваться именно на эти критерии.

По каким критериям оценивают качество медпомощи

Критерии оценки качества медпомощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе порядков оказания медпомощи и клинических рекомендаций (ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Критерии оценки качества медпомощи устанавливает приказ Минздрава от 14.04.2025 № 203н.

Кто заказывает и проводит экспертизу

Контроль качества медпомощи проходит на трех уровнях. Первый – государственный, его проводит Росздравнадзор. Второй – ведомственный. За такую экспертизу тоже может отвечать Росздравнадзор, а также Минздрав или территориальный фонд ОМС. Третий уровень – внутренний: когда медицинская организация проводит аудит самостоятельно. Любая проверка на любом из уровней может быть плановой или внеплановой.

Заказчики

Качество медицинской помощи, которую получил пациент, оценивают три структуры: Росздравнадзор, страховые медицинские организации и фонды ОМС. Цель экспертизы – оценить, своевременно ли МО оказала медпомощь, достигнут ли запланированный результат, правильно ли ее сотрудники выбрали методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, не допущены ли нарушения при оказании медицинской помощи.

Росздравнадзор проводит экспертизу качества медицинской помощи в ходе государственного контроля качества и безопасности меддеятельности. В частности, когда проверяет соблюдение МО порядков оказания медпомощи, положений об организации оказания медпомощи по видам, правил проведения исследований. Это определено в положении о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (постановление Правительства от 29.06.2021 № 1048). Ведомство проводит экспертизу качества медпомощи во всех МО, неважно, участвуют они в программе ОМС или нет.

Страховые компании, ТФОМС и ФФОМС проводят экспертизу качества медпомощи, если МО оказывала помощь застрахованному по ОМС пациенту. Федеральные и региональные клиники, которые работают в рамках территориальной программы ОМС, проверяют страховая медицинская организация и территориальный фонд (ТФОМС). А если федеральное учреждение оказывает помощь в рамках базовой программы ОМС – экспертизу проводит уже федеральный фонд (ФФОМС). Во всех случаях эксперты качества руководствуются правилами, которые закрепляет приказ Минздрава от 19.03.2021 № 231н.

Исполнители

Эксперты качества – врачи-специалисты с высшим образованием и свидетельством об аккредитации. Стаж работы эксперта по врачебной специальности должен быть не менее 10 лет. Врач обязан пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Эти условия устанавливают ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 117н.

Эксперт должен быть включен в единый и/или территориальный реестр экспертов качества. ФФОМС или ТФОМС формируют единый и территориальный реестры и размещают их на своих официальных сайтах в открытом доступе. Все эксперты, которые есть в реестре, могут проводить экспертизу качества медпомощи по поручению ФФОМС/ТФОМС или страховой компании.

Росздравнадзор не может привлечь любого эксперта качества из реестра. Эксперты ведомства обязаны обладать соответствуют следующимм критериями (приказ Росздравнадзора от 25.11.2021 № 10958:

• высшее образование по специальности и удостоверение о повышении квалификации по заявленной области экспертизы;
• стаж работы по заявленной области экспертизы не менее 10 лет;
• знания и навыки по заявленной области экспертизы.

По первым двум пунктам соответствие устанавливают на основании проверки документов, по третьему – по результатам квалификационного экзамена.

Какой экспертизы ждать МО

Росздравнадзор проводит экспертизу качества в рамках «экспертизы при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Других вариантов нет.

Страховые компании проводят плановые и внеплановые экспертизы качества (ЭКМП). Плановую ЭКМП проводят для оценки характера, частоты и причин нарушений. Проверят соблюдение порядков оказания медпомощи, клинических рекомендаций, территориальной и базовой программ ОМС.

Плановую экспертизу проводят не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца. При этом ЭКМП по случаю оказания медпомощи в декабре проведут уже в следующем году (п. 34 Приказа Минздрава от 19.03.2021 № 231н). Внеплановую ЭКМП проводят в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения ЭКМП (п. 36 Приказа Минздрава от 19.03.2021 № 231н).

Таблица 1. Случаи оказания медпомощи, при которых проводят плановые и внеплановые ЭКМП

Еще один особый вид внеплановой ЭКМП – мультидисциплинарная экспертиза качества медпомощи, которая проводится несколькими экспертами КМП разных специальностей и/или на разных этапах оказания медпомощи. Такую экспертизу проводят в следующих случаях:

1. жалоба пациента на качества медпомощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания МП;
2. летальные исходы при оказании МП на разных уровнях или в разных МО;
3. оказание МП при COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
4. возникновение при оказании пациенту медпомощи в МО нового заболевания, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания;
5. перевод пациента между МО при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую МП;
6. отобранные по результатам МЭЭ/ЭКМП, если невозможно сделать заключение о соответствии оказанной медпомощи порядкам, клинрекам;
7. поручение ФФОМС/ТФОМС, запрос МЗ, РЗН, поручение Президента, Правительства, требование органов дознания и следствия, прокурора.

Срок проведения мультидисциплинарной ЭКМП – не более 40 рабочих дней.

Как ТФОМС проводит экспертизу

ТФОМС проводит первичную и повторную экспертизы качества. Первичная экспертиза проходит по месту оказания медпомощи пациентам, полис которых выдан в других субъектах федерации, во всех случаях, предусмотренных для внеплановой экспертизы качества медицинской помощи (п. 35 Приказа Минздрава от 19.03.2021 № 231н).

Если проводится первичная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, то терфонд направляет в медорганизацию запрос, в котором указывает, какие документы необходимо представить.

Клиника направляет в фонд в течение 10 рабочих дней после получения запроса медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Если меддокументацию не предоставить в указанный срок, то ей грозит применение финансовых санкций по п. 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (приложение к Приказу Минздрава от 19.03.2021 № 231н) – 100% неоплаты тарифа, предъявленного на оплату медицинской помощи.

Повторные ЭКМП (реэкспертизы) ТФОМС проводит для контроля за деятельностью СМО (так называемые – плановые реэкспертизы) в случаях:

• выявления нарушений при организации контроля страховой медорганизацией;
• наличия противоречий выводов эксперта описанию выявленных нарушений в заключении;
• поступления жалобы пациента или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Также предусмотрен еще один случай для проведения терфондом реэкспертизы – несогласие медицинской организации с результатами первичной экспертизы, проведенной страховой компанией, путем направления претензии в ТФОМС.

При реэкспертизе поверяют обоснованность и достоверность заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу.

Если ТФОМС проводит плановую повторную ЭКМП или повторную ЭКМП по жалобе пациента, то терфонд уведомляет медорганизацию об экспертизе за пять рабочих дней.

Медорганизация в течении пяти рабочих дней после уведомления представляет в ТФОМС медицинскую, учетно-отчетную документацию, протоколы заседания ВК по жалобам, случаям летального исхода. По дополнительному требованию – результаты внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности меддеятельности.

СМО также в течении пяти рабочих дней представляет в ТФОМС копии заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Что проверить в уведомлении ТФОМС о реэкспертизе

1. Форма уведомления предусмотрена приказом Федерального фонда ОМС от 19.09.2022 № 120н.
2. В уведомлении обязательно указывается основание для проведения экспертизы – наименование документа, номер, дата.
3. В уведомлении отмечается, какой вид ЭКМП проводится – повторная.
4. Также должны быть указаны сроки проведения ЭКМП – «с» и «по».
5. Уведомление содержит перечень документов, необходимых для проведения экспертизы. В этом разделе указываются реквизиты медицинских документов, позволяющие идентифицировать конкретный случай оказания медицинской помощи, который ТФОМС/СМО намеревается проверить – номер медицинской карты, ФИО пациента, полис ОМС, сроки оказания медпомощи и пр.

ФФОМС утвердил форму плана по устранению нарушений, которые выявили при ЭКМП (приказ ФФОМС от 05.10.2022 № 131н). При согласии с заключением экспертизы план мероприятий нужно сформировать в течение 30 дней со дня ее завершения или по истечении 6 месяцев после оказания медпомощи.

В плане надо указать периоды оказания помощи и проведения экспертизы, код дефекта, нарушение, рекомендации эксперта, мероприятия по устранению нарушения, срок исполнения, Ф. И. О. ответственного.

Поручите заместителю по качеству совместно с начмедом по итогам ЭКМП разрабатывать план по устранению и предупреждению выявленных нарушений. По каждому мероприятию назначить ответственного исполнителя и указать сроки исполнения. Образец плана мероприятий смотрите ниже.

Как СМО проводят экспертизу

Страховая компания направляет в медорганизацию письменный запрос, в котором указывает, какие документы будет изучать. Документы нужны, чтобы установить, какую медпомощь и в каком объеме оплатить медорганизации. Сами документы – предмет проверки. Объектом контроля является организация и оказания медпомощи застрахованному лицу.

Клиника обязана предоставить необходимые документы в течение 10 рабочих дней после получения такого запроса.

Медорганизации обязаны предоставлять страховым компаниям и ТФОМС/ФФОМС все сведения, которые необходимы для контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ). Если не представить документы для проведения ЭКМП, то помощь не будет оплачена полностью.

Способ проведения ЭКМП – по месту оказания медпомощи или дистанционно – определяет сама страховая компания (письмо Минздрава от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833). При проведении экспертизы качества в дистанционном формате документы можно предоставить как на бумажном носителе (оригинал или заверенная руководителем клиники копия), так и в электронном виде. Эксперт СМО несет ответственность за сохранность медицинских документов.

Если оригиналы первичной документации изъяли уполномоченные органы, например, по судебному решению, предоставьте подтверждающие это документы в СМО. Так вы предупредите наложение финансовых санкций на МО. Как только первичную документацию вернут в медорганизацию, предоставьте ее в СМО.

Какой документ оформляется по результатам экспертизы?

По результатам экспертизы качества медицинской помощи проверяющие составляют два документа. Один документ – экспертное заключение, в нем указаны нарушения. Второй документ – заключение по результатам ЭКМП, в нем указаны суммы санкций за конкретные нарушения. Формы этих документов установлены приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н.

Заключение служит основанием для финансовых санкций (см. памятку).

Медорганизация и СМО рассматривают заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от ТФОМС и направляют протокол разногласий, если не согласны с результатами реэкспертизы.

В случае поступления протокола разногласий ТФОМС рассматривает его в течение 30 рабочих дней с даты получения. К рассмотрению привлекают СМО и медорганизацию.

ФФОМС утвердил форму плана по устранению нарушений, которые выявили при ЭКМП (приказ ФФОМС от 05.10.2022 № 131н). При согласии с заключением экспертизы план мероприятий нужно сформировать в течение 30 дней со дня ее завершения или по истечении 6 месяцев после оказания медпомощи.

В плане надо указать периоды оказания помощи и проведения экспертизы, код дефекта, описать выявленное нарушение, рекомендации эксперта, мероприятия по устранению нарушения, срок исполнения, Ф. И. О. ответственного.

Поручите заместителю по качеству совместно с начмедом по итогам ЭКМП разрабатывать план по устранению и предупреждению выявленных нарушений. По каждому мероприятию назначить ответственного исполнителя и указать сроки исполнения.

Что грозит МО по итогам экспертизы

Если во время проверки нашли нарушения, к медицинской организации применят финансовые санкции. Наказать медорганизацию можно несколькими способами: не оплатить затраты на оказание медпомощи или оплатить только их часть, назначить только штраф или совместно с неоплатой/частичной оплатой. Виды санкций определяет статья 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, а также Перечень , установленный в Приказе Минздрава от 19.03.2021 № 231н. Виды нарушений по ЭКМП выделены в отдельный раздел.

Страховая компания вправе наложить санкции только на МО как на юридическое лицо. Основание – договорные отношения об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС. На физических лиц, то есть на конкретных врачей или сотрудников, санкции не налагаются.

Правила применения и расчета финансовых санкций закреплены в Правилах ОМС (Приказ Минздрава от 21.08.2025 № 496н). Виды нарушений определяет новый порядок экспертного контроля, они разделены на три группы: те, что выявлены по результатам медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

За каждое нарушение предусмотрен свой размер неоплаты или неполной оплаты затрат медорганизации. Также отдельно прописаны штрафы за неоказание помощи, несвоевременное оказание либо оказание помощи ненадлежащего качества. Все коэффициенты фиксирует приложение № 8 к Правилам ОМС (приказ Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

Если по результатам экспертизы какая-то сумма не подлежит оплате, страховая компания удерживает ее из объема средств, предусмотренных для оплаты медпомощи. При очередном взаиморасчете СМО уменьшает платеж на сумму частичной или полной неоплаты случаев по результатам экспертной деятельности. Иными словами, она не доплачивает медорганизации в последующий период для выравнивания оплаты предыдущего периода. Если оплата уже состоялась, медорганизация должна вернуть деньги.

Неоплата/неполная оплата

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медорганизации на оказание медпомощи (Н) рассчитывают по формуле:

Н = РТ × Кно, где:
РТ – размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно – коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Величина коэффициента зависит от вида нарушений (таблица 2).

Таблица 2.Как коэффициент неоплаты зависит от вида нарушения
...