Как проводить профилактику ИСМП в конкретных отделениях

Появилась методичка для конкретных отделений по профилактике ИСМП в период подъема заболеваемости. Эпидемиолог Сеченовского центра Екатерина Белякова дала алгоритмы профилактики инфекций, которые ведомство находит при проверках в отделениях. Есть СОПы и алгоритмы для профилактики ИСМП во время высокорисковых процедур.

Екатерина Белякова

к. м. н., врач-эпидемиолог отделения санитарно-эпидемиологического контроля Клинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава

ИСМП чаще всего регистрируют в отделениях родовспоможения, реанимации и интенсивной терапии, хирургических, ожоговых, онкологических, терапевтических, урологических отделениях. Вероятность возникновения ИСМП повышается при наличии факторов риска – они частично определяются профилем и особенностями медицинской организации. В рекомендации – основные формы и факторы риска ИСМП, характерные для конкретных отделений.

Терапевтические отделения

Основную часть пациентов отделений терапевтического профиля составляют пожилые люди, имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей, нервной систем, органов кроветворения, ЖКТ, с онкологическими заболеваниями. Это повышает риск развития ИСМП у таких пациентов.

Какие инфекции распространяются

В терапии чаще всего возникают очаги таких инфекций, как: дифтерия, туберкулез, ОРВИ, грипп, шигеллезы. Они распространяются от пациентов, которые поступают в стационар в инкубационном периоде или в результате диагностических ошибок.

Риск парентеральных инфекций возрастает с ростом количества инвазивных процедур, необходимых пациентам с множественными хроническими заболеваниями и осложнениями. Часто в этом случае парентеральные инфекции вызваны применением недостаточно очищенных и простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других изделий медицинского назначения.

Пути передачи

В терапевтическом отделении источниками ИСМП могут быть контаминированные:

• медизделия;
• дыхательная и другая медицинская аппаратура;
• белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати;
• краны, раковины;
• предметы ухода за пациентами;
• спецодежда, обувь, волосы и руки медработников;
• контаминированные растворы антисептиков, дезинфектантов.

Основные пути передачи инфекций – контактный и воздушно-капельный. Также в отделении могут возникать эпидемически опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается (формируется биопленка). К ним относятся объекты, содержащие жидкости: инфузионные или питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки.

Как проводить профилактику

Анализ эпидемиологического анамнеза. У каждого пациента при поступлении нужно собирать данные о потенциальных контактах с инфекционными больными, фактах пребывания в других ЛПУ, наличии хронических очагов инфекции.

Изоляция и маршрутизация. В каждой МО со стационаром, независимо от ее профиля, необходимо организовать приемно-смотровые боксы или боксированные палаты для приема, лечения и временной изоляции пациентов с инфекционными заболеваниями или подозрением на них. Количество боксов должно составлять 5 %, а количество приемно-смотровых боксов – 2 % от числа коек терапевтического профиля (п.4.2.4. СП 2.1.3678-20). Если совсем нет возможности оборудовать бокс, нужно выделить отдельную палату с собственным санузлом.

Гигиена рук. Проводите строгий контроль гигиены рук всех медработников и пациентов. В него входит:

• регулярное обучение;
• аудит, контроль техники обработки рук по стандартам ВОЗ и СанПиН 3.3686-21;
• обеспечение доступности антисептиков во всех зонах отделения.

Это одна из самых эффективных мер профилактики ИСМП, позволяющая снизить уровень инфекций до 40%.

Внедрение СОП. По всем инвазивным и потенциально опасным манипуляциям в отделении должны быть СОП. Например, по установке катетеров, внутривенным инъекциям, уходу за венозными портами. Старшей медсестре поручите проверять актуальность СОП минимум раз в квартал. Она должна убедиться, что нормативные документы, по которым они разработаны, по-прежнему действуют, а в клинике не изменились медизделия или оборудование, указанные в СОП.

Микробиологический мониторинг. Главная медсестра и эпидемиолог должны контролировать уровень контаминации оборудования, медицинских изделий, поверхностей, а также проводить мониторинг микрофлоры персонала и пациентов, своевременное выявление и регистрация случаев ИСМП.

Просветительская работа. Необходимо разъяснять пациентам правила личной гигиены, последствия нарушения режима отделения, обучать их элементарным профилактическим мерам.

Регулярное обучение. Весь персонал необходимо учить актуальным методам профилактики ИСМП не реже одного раза в три года. Затем обязательно проводить проверку знаний (приказ Минздрава от 29 ноября 2021 г. № 1108н).

Уборки. Сотрудники должны соблюдать режим уборки, текущей и заключительной дезинфекции. Палаты терапевтического отделения относятся к классу чистоты В. Текущую уборку в них обязательно проводить не реже двух раз в сутки, а генеральную – не реже раза в месяц. Заключительную уборку нужно проводить, если в отделении зарегистрирован случай острого инфекционного заболевания. Чтобы уничтожить все микроорганизмы на предметах ухода за пациентами и поверхностях, надо полностью освободить шкафы, удалить медицинские отходы, отодвинуть от стен мебель и оборудование. Проводить уборку обязательно при плотно закрытых окнах и дверях.

Медизделия. Главная медсестра должна строго контролировать дезинфекцию и стерилизацию.

Помимо основных правил обеспечения стерильности, обязательно проводить:

• мониторинг состояния оборудования для стерилизации и дезинфекции,
• регулярную техническую и визуальную проверку исправности инструментов и стерилизаторов,
• поиск возможных дефектов,
• своевременный ремонт.

Повышенное внимание медсестры должны уделять изделиям с труднодоступными каналами – эндоскопам, – которые требуют специализированных программ по очистке и контролю стерильности. Также следует обратить внимание на обработку после каждого использования термометров, тонометров, фонендоскопов, штативов и таблетниц. Нужно разработать соответствующие СОП по обработке таких медизделий.

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Какие инфекции распространены

Ведущие формы ИСМП в ОРИТ: ИВЛ-ассоциированные инфекций нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей и кровеносного русла.

Поскольку отделения реанимации и интенсивной терапии предназначены для лечения тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний, наиболее значимыми факторами риска ИСМП в ОРИТ являются:

• Иммуносупрессивное состояние пациентов: тяжелые травмы, шок, кортикостероидная терапия, сильная кровопотеря, интоксикация. НОВОЕ ИВЛ-ассоциированные инфекции верхних дыхательных путей включают, прежде всего, вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), возникшая не ранее, чем через 48 часов после интубации и начала искусственной лёгочной вентиляции. ВАП развивается примерно у 10-22% пациентов, получающих ИВЛ, и часто этиологической причиной являются (синегнойная палочка, клебсиелла, а также золотистый стафилококк). Летальность при ВАП может достигать 15-60%.НОВОЕ/
• Применение инвазивных методов исследования и лечения, при которых возможна контаминация условно стерильных полостей: постановка внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, установка дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, парентеральное питание, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия.
• Длительное пребывание пациента в ОРИТ.
• Нарушение требований санитарно-эпидемиологического режима персоналом: не соблюдение поточности, принципов асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций.

Пути передачи

В ОРИТ источниками ИСМП могут быть контаминированные:

• инструментарий и медизделия;
• дыхательная и другая медицинская аппаратура;
• перевязочный и шовный материал;
• эндопротезы, дренажи, трансплантанты;
• кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости;
• белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати;
• краны, раковины;
• предметы ухода за пациентами;
• спецодежда, обувь, волосы и руки медработников;
• контаминированные растворы антисептиков, дезинфектантов.

Основные пути передачи инфекций – контактный и воздушный.

Профилактика

Изоляция и маршрутизация. В составе ОРИТ должен быть изолятор. Необходимо выделить отдельные реанимационные залы и закрепить медсестер для ухода за пациентами, требующими длительного реанимационного пособия. Также нужно выделить отдельные палаты и медсестер для ухода за пациентами, поступающими в отделение для выхода из наркоза и кратковременного наблюдения в послеоперационном периоде. Обязательно обеспечить раздельное пребывание пациентов с асептическими и септическими заболеваниями в отдельных палатах или отсеках.

Сотрудники других отделений, проводящие манипуляции у пациентов ОРИТ, при входе в реанимационное отделение должны надевать одноразовый халат, а после выхода – помещать его в отходы класса Б. При входе и выходе из реанимационной палаты сотрудники должны обрабатывать руки кожным антисептиком.

Уборки. Сотрудники должны соблюдать режим уборки, текущей и заключительной дезинфекции. Помещения ОРИТ относятся к классу чистоты А. Текущую уборку в них обязательно проводить между операциями, заключительную – в конце дня, а генеральную – не реже раза в неделю.

Катетеризация. Разработайте и внедрите СОП катетеризации и ухода за внутрисосудистыми периферическими и центральными венозными и артериальными катетерами. При установке центральных венозных и артериальных катетеров медработники должны соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности: обработать руки хирургическим способом, надеть шапочку, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. Чрескожное введение центральных катетеров можно проводить только в помещении с асептическим режимом.

Уход за пациентами на ИВЛ. Медперсонал должен соблюдать строгий санитарно-эпидемический режим. Надо использовать закрытые системы отсасывания мокроты. В этот момент существует высокий риск заражения персонала, поэтому персонал обязательно должен быть в респираторах.


Роддома

К учреждениям родовспоможения относятся акушерские отделения, родильные дома и перинатальные центры. Для всех этих отделений и организаций характерны одинаковые формы ИСМП.

В стационаре нужно учитывать заболевания новорожденных, вызванные условно-патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре или в течение 7 дней после выписки. Также надо учитывать выявленные в течение месяца после рождения ребенка генерализованные формы: сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит. Учитываются заболевания родильниц, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и связанные с родами, выявленные в период пребывания в стационаре и в течение 30 дней после родов.

Какие инфекции распространены

В родильных домах и отделениях чаще всего возникают гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц, а также кожные инфекции.

Гнойно-септические инфекции новорожденных: бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит, омфалит, инфекции кровотока, пиодермия, импетиго, панариций, паронихий, мастит, неонатальная инфекция мочевых путей, конъюнктивит и дакриоцистит, пневмонии.

Гнойно-септические инфекции родильниц: сепсис, инфекции соска и молочной железы, связанные с деторождением, острый перитонит, инфекция хирургической акушерской раны, расхождение швов после кесарева сечения, расхождение швов промежности, инфекции мочевых путей после родов, инфекции органов дыхания, осложняющие роды и послеродовой период.

Наиболее часто госпитальные инфекции у новорожденных вызывают Staphylococcus aureus.

На распространение гнойно-септических инфекций родильниц и новорожденных влияют как внутренние, так и внешние факторы. Внутренние факторы риска связанны с состоянием пациента. Для новорожденных это в первую очередь масса тела при рождении, недоношенность, соматические и инфекционные заболевания матери во время беременности, врожденные аномалии развития, хроническая внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах.

Внешние факторы риска связанны с лечебно-диагностическим процессом: катетеризацией сосудов, мочевыводящих путей, эндоскопическими исследованиями, трансфузиями, пункциями, инъекциями. Также ИСМП могут возникать из-за микроорганизмов у медработников, контаминации условно-патогенными микроорганизмами поверхностей, оборудования, инструментов, медизделий.

Пути передачи

Источниками ИСМП могут быть контаминированные:

инструментарий и медизделия;
дыхательная и другая медицинская аппаратура;
перевязочный и шовный материал;
кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости;
белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати;
краны, раковины;
предметы ухода за пациентами;
спецодежда, обувь, волосы и руки медработников;
инфицированные и колонизованные пациенты;
контаминированные растворы антисептиков, дезинфектантов.

Основные пути передачи инфекций – контактный и воздушно-капельный.

Основной источник золотистого стафилококка – инфицированные и колонизованные пациенты, персонал, внутрибольничная среда.

Накоплению и распространению золотистого стафилококка способствуют нарушения при проектировании и эксплуатации вентиляционных систем, из-за которых пересекаются воздушные потоки из «грязных» и «чистых» помещений, и несоблюдение технологии обеззараживания воздуха.

Распространению золотистого стафилококка также способствуют нарушение бельевого режима в акушерских стационарах, переуплотненность родильных отделений, нарушение цикличности заполнения палат, гнойничковые заболевания у медработников, наличие носителей MRSA, в первую очередь метициллинрезистентных форм, среди персонала и пациентов.

Профилактика

Обеззараживание воздуха.
Родильные блоки, послеоперационные палаты, родовые, манипуляционные-туалетные для новорожденных относятся к помещениям класса чистоты воздуха А. Бактерицидные установки должны работать там в непрерывном режиме. Нужно установить фильтры высокой эффективности очистки (Н11–Н14) на притоке приточно-вытяжных систем вентиляции с механическим побуждением.

Послеродовые палаты, в том числе с совместным пребыванием ребенка, палаты для недоношенных, грудных, травмированных, новорожденных относятся к ...