Как внедрить телемедицину в медорганизации
Эксперты Системы подготовили инструкцию по внедрению телемедицины в медорганизации. В ней все – от перечня инфраструктуры, которая должна быть в МО, до порядка оплаты телеконсультаций. Чек-лист для внутреннего контроля качества телемедицинских консультаций прилагается.
Что изменилось в телемедицине в 2025 году
Новый порядок телемедицинских консультаций утвердил Минздрав приказом от 11.04.2025 № 193н. Что изменилось, читайте ниже.
1. Определили характер дистанционного взаимодействия медработников. Уточнили, что дистанционное взаимодействие медработников может происходить в виде консультаций: при оказании экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи. Также врачи могут взаимодействовать дистанционно, когда вырабатывают коллективное заключение по результатам диагностических исследований.
2. Скорректировали ответственность за телемедицинские консультации. В новом порядке нет нормы о том, что врач несет ответственность за рекомендации, которые он дал с применением телемедицины. Консультант оформляет медицинское заключение и направляет его лечащему врачу. Ответственность несет лечащий врач.
Также исключили требование, что лечащий врач должен лично реагировать на критические отклонения показателей здоровья пациента. Теперь эту ответственность он может делегировать другим медицинским работникам, например фельдшеру.
Георгий Лебедев
директор центра цифровой медицины, завкафедрой информационных технологий и обработки медицинских данных Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный научный сотрудник ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, доктор технических наук
Анна Малкова
руководитель информационно-сервисной службы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова»
Что изменилось в телемедицине в 2025 году
Новый порядок телемедицинских консультаций утвердил Минздрав приказом от 11.04.2025 № 193н. Что изменилось, читайте ниже.
1. Определили характер дистанционного взаимодействия медработников. Уточнили, что дистанционное взаимодействие медработников может происходить в виде консультаций: при оказании экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи. Также врачи могут взаимодействовать дистанционно, когда вырабатывают коллективное заключение по результатам диагностических исследований.
2. Скорректировали ответственность за телемедицинские консультации. В новом порядке нет нормы о том, что врач несет ответственность за рекомендации, которые он дал с применением телемедицины. Консультант оформляет медицинское заключение и направляет его лечащему врачу. Ответственность несет лечащий врач.
Также исключили требование, что лечащий врач должен лично реагировать на критические отклонения показателей здоровья пациента. Теперь эту ответственность он может делегировать другим медицинским работникам, например фельдшеру.
Мнение
Из-за поправок возникла юридическая неопределенность.
Олег Черкашин
руководитель Центра информационного и документального обеспечения ГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница»
Дело в том, что ответственность врачей регулируют ГК (ст. 1064, 1081, 1082), закон № 323-ФЗ и профессиональные стандарты. Телемедицинскую помощь федеральные нормы рассматривают как форму оказания медицинской помощи, поэтому общие правила об ответственности сохраняются.
3. Разрешили использовать искусственный интеллект (ИИ) в диагностике и терапии. При отложенных консультациях можно применять системы поддержки принятия врачебных решений на основе ИИ, которые зарегистрированы как медизделия. Такие системы можно использовать при дистанционном наблюдении за здоровьем пациента, в виде консультаций при оказании экстренной, неотложной и плановой медпомощи, для вынесения заключения по результатам диагностических исследований.
Подробнее о том, как организовать отложенные консультации, читайте ниже.
4. Медицинское заключение по итогам телемедицинской консультации нужно в электронном виде направить лечащему врачу или медработнику, проводящему диагностическое исследование. Либо нужно обеспечить дистанционный доступ к медицинскому заключению и аудио- и видеозаписям консультаций и консилиумов врачей, текстовым сообщениям, голосовой информации, изображениям, иным сообщениям в электронной форме.
5. По результатам консилиума врачей оформляется протокол, который подписывают все врачи – участники консилиума.
Что поручить
1. Поручите заму по медицинской части или ОМР, либо руководителю отделения телемедицины, если такое есть в вашей медорганизации, или юрисконсульту, проверить локальные документы МО по телемедицине. Их нужно скорректировать на основе нового порядка. Также следует актуализировать правила документирования консультации с применением ИИ. Можно издать приказ о работе по новому приказу Минздрава.
2. Если используете системы на основе ИИ, убедитесь, что они зарегистрированы как медизделия. Это можно поручить сотруднику ИТ-отдела.
3. Ознакомьте медработников, которые участвуют в проведении телемедицинских консультаций с новым Порядком Минздрава и новыми локальными документами МО под подпись.
4. Повторите с сотрудниками алгоритм проведения дистанционной консультации. Так, перед началом необходимо убедиться, что в систему загрузили все данные пациента – анализы, результаты последних исследований и анамнез. Если в процессе подготовки медицинского заключения использовали ИИ, это необходимо зафиксировать, когда оформляете результаты.
Напомните сотрудникам, что, если пациенту ранее поставили диагноз на очном приеме, по результатам дистанционной консультации можно сформировать рецепт на лекарственные препараты в форме электронного документа, назначить дополнительные обследования, выдать медицинское заключение в форме электронного документа.
Если ранее очного приема не было, врач должен включить в медицинское заключение рекомендацию пройти предварительные обследования для последующего очного приема. Справки и направления в таком случае выдавать не следует.
Кто может оказывать телемедицинские консультации
Телемедицинские консультации могут оказывать государственные, муниципальные и частные медорганизации с соответствующей лицензией. Их нужно оказывать в соответствии с порядками медпомощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи.
Лицензирование телемедицины. Телемедицинская помощь — это не отдельный вид медицинской деятельности. Отдельную лицензию на телемедицину получать не нужно (письмо Минздрава от 09.04.2018 № 18-2/0579).
Медпомощь с применением телемедицинских технологий можно оказывать только в рамках имеющейся лицензии (п. 4 приказа Минздрава от 11.04.2025 № 193н). При таких консультациях проводят дистанционное консультирование и удаленный контроль состояния здоровья пациентов.
4. Медицинское заключение по итогам телемедицинской консультации нужно в электронном виде направить лечащему врачу или медработнику, проводящему диагностическое исследование. Либо нужно обеспечить дистанционный доступ к медицинскому заключению и аудио- и видеозаписям консультаций и консилиумов врачей, текстовым сообщениям, голосовой информации, изображениям, иным сообщениям в электронной форме.
5. По результатам консилиума врачей оформляется протокол, который подписывают все врачи – участники консилиума.
Что поручить
1. Поручите заму по медицинской части или ОМР, либо руководителю отделения телемедицины, если такое есть в вашей медорганизации, или юрисконсульту, проверить локальные документы МО по телемедицине. Их нужно скорректировать на основе нового порядка. Также следует актуализировать правила документирования консультации с применением ИИ. Можно издать приказ о работе по новому приказу Минздрава.
2. Если используете системы на основе ИИ, убедитесь, что они зарегистрированы как медизделия. Это можно поручить сотруднику ИТ-отдела.
3. Ознакомьте медработников, которые участвуют в проведении телемедицинских консультаций с новым Порядком Минздрава и новыми локальными документами МО под подпись.
4. Повторите с сотрудниками алгоритм проведения дистанционной консультации. Так, перед началом необходимо убедиться, что в систему загрузили все данные пациента – анализы, результаты последних исследований и анамнез. Если в процессе подготовки медицинского заключения использовали ИИ, это необходимо зафиксировать, когда оформляете результаты.
Напомните сотрудникам, что, если пациенту ранее поставили диагноз на очном приеме, по результатам дистанционной консультации можно сформировать рецепт на лекарственные препараты в форме электронного документа, назначить дополнительные обследования, выдать медицинское заключение в форме электронного документа.
Если ранее очного приема не было, врач должен включить в медицинское заключение рекомендацию пройти предварительные обследования для последующего очного приема. Справки и направления в таком случае выдавать не следует.
Кто может оказывать телемедицинские консультации
Телемедицинские консультации могут оказывать государственные, муниципальные и частные медорганизации с соответствующей лицензией. Их нужно оказывать в соответствии с порядками медпомощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи.
Лицензирование телемедицины. Телемедицинская помощь — это не отдельный вид медицинской деятельности. Отдельную лицензию на телемедицину получать не нужно (письмо Минздрава от 09.04.2018 № 18-2/0579).
Медпомощь с применением телемедицинских технологий можно оказывать только в рамках имеющейся лицензии (п. 4 приказа Минздрава от 11.04.2025 № 193н). При таких консультациях проводят дистанционное консультирование и удаленный контроль состояния здоровья пациентов.
Внимание
Нельзя оказывать телемедицинские консультации по направлениям, на которые у медорганизации нет лицензии.
Например, нельзя проводить телеконсультации по нефрологии для пациента инфекционной больницы, если у медорганизации нет лицензии по направлению «Нефрология» (постановление Ленинградского районного суда г. Калининграда Калининградской области от 27.04.2020 по делу № 5-378/2020).
Какие направления телемедицины доступны медорганизациям
Медорганизация имеет право оказывать телемедицинские консультации по видам работ и услуг, указанным в лицензии на меддеятельность. Цели и направления телемедицинских консультаций ограничены (см. табл. 1).
Таблица 1. Цели и направления телемедицинских консультаций
Медорганизация имеет право оказывать телемедицинские консультации по видам работ и услуг, указанным в лицензии на меддеятельность. Цели и направления телемедицинских консультаций ограничены (см. табл. 1).
Таблица 1. Цели и направления телемедицинских консультаций
1. Дистанционное консультирование
Возможно как между медработниками («врач — врач»), так и между медработником и пациентом («врач — пациент»). Консультации пациента могут быть первичными и повторными.
Возможно как между медработниками («врач — врач»), так и между медработником и пациентом («врач — пациент»). Консультации пациента могут быть первичными и повторными.
Внимание
При телеконсультации врач-пациент нельзя ставить диагноз, назначать и корректировать лечение без предварительного очного приема
При телемедицинской консультации врач-пациент лечащий врач может корректировать лечение, только если пациенту поставили диагноз и назначили терапию на очном приеме (п. 3 ст. 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
Чтобы оценить состояние пациента, врач собирает анамнез болезни и жизни. Полезными будут снимки, анализы или выписки из медицинских документов, которые представит пациент. При этом врач должен понимать, что к каждому документу должен быть определенный уровень доверия. Он зависит, в частности, от организации, где выполнено исследование.
Внимание
Пока врачи не могут дистанционно выдавать справки. А вот направления к другим специалистам и на обследования выдавать можно.
Исключение — консультации и обследования в системе ОМС, где требуются подлинники направлений.
2. Удаленный контроль состояния здоровья пациентов
Для удаленного наблюдения за состоянием здоровья пациентов используют портативные (мобильные) медицинские приборы, которые измеряют показатели состояния здоровья пациента. Данные с приборов в автоматическом или полуавтоматическом режиме поступают в медорганизацию по защищенным каналам связи. Можно говорить об организации домашнего стационара с применением «интернета медицинских вещей». Врач со своего рабочего места может наблюдать за состоянием своих пациентов и корректировать назначения.
Интернет медицинских вещей — Internet of Medical Things (IoMT) — это сеть подключенных медицинских девайсов и решений, собирающих данные и передающих их в ИТ-систему для анализа.
Телемониторинг состояния здоровья показан пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями, пожилым, беременным высокого риска, послеоперационным больным, пациентам, которым назначена химиотерапия, а также пациентам с ограничениями движения и страдающим социально значимыми и редкими заболеваниями, паллиативным больным.
Для удаленного наблюдения за состоянием здоровья пациентов используют портативные (мобильные) медицинские приборы, которые измеряют показатели состояния здоровья пациента. Данные с приборов в автоматическом или полуавтоматическом режиме поступают в медорганизацию по защищенным каналам связи. Можно говорить об организации домашнего стационара с применением «интернета медицинских вещей». Врач со своего рабочего места может наблюдать за состоянием своих пациентов и корректировать назначения.
Интернет медицинских вещей — Internet of Medical Things (IoMT) — это сеть подключенных медицинских девайсов и решений, собирающих данные и передающих их в ИТ-систему для анализа.
Телемониторинг состояния здоровья показан пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями, пожилым, беременным высокого риска, послеоперационным больным, пациентам, которым назначена химиотерапия, а также пациентам с ограничениями движения и страдающим социально значимыми и редкими заболеваниями, паллиативным больным.
Пример
Виды телемедицинских услуг, которые не регламентирует Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ
1. Дистанционное обучение медицинских специалистов, в том числе непрерывное. Сюда включают трансляцию операций, имитационное моделирование.
2. Интеллектуальные системы принятия врачебных решений («третье мнение»).
3. Телехирургия.
Как технически организовать телеконсультации
Телемедицину можно внедрить на основе ИТ-инфраструктуры, которая уже есть в организации: персональных компьютеров, локальных, корпоративных и региональных информационных сетей. Работу ИТ-инфраструктуры в медорганизации обеспечивает ИТ-специалист или ИТ-отдел.
Кроме компьютеров и хорошего интернет-канала, для видеосвязи нужно специализированное программное обеспечение, чтобы организовывать видеоконференции. Можно использовать стандартные программы широкого использования или специальные программы для телемедицины. Для проведения консультаций «врач – врач» — федеральные информационные системы.
Для телемедицинских консультаций «врач – врач» используются телемедицинские системы, имеющие право передавать информацию о пациенте посредством защищенных каналов:
1. Телемедицинская система дистанционных консультаций федерального и регионального уровней (ТСДКФиРУ).
2. ТМС ЕГИСЗ Росминздрава.
Телемедицину можно внедрить на основе ИТ-инфраструктуры, которая уже есть в организации: персональных компьютеров, локальных, корпоративных и региональных информационных сетей. Работу ИТ-инфраструктуры в медорганизации обеспечивает ИТ-специалист или ИТ-отдел.
Кроме компьютеров и хорошего интернет-канала, для видеосвязи нужно специализированное программное обеспечение, чтобы организовывать видеоконференции. Можно использовать стандартные программы широкого использования или специальные программы для телемедицины. Для проведения консультаций «врач – врач» — федеральные информационные системы.
Для телемедицинских консультаций «врач – врач» используются телемедицинские системы, имеющие право передавать информацию о пациенте посредством защищенных каналов:
1. Телемедицинская система дистанционных консультаций федерального и регионального уровней (ТСДКФиРУ).
2. ТМС ЕГИСЗ Росминздрава.
Пример
Пример работы в разных системах при телеконсультациях «врач – врач»
1. По удобству работы лидирует ТСДКФиРУ. Ее разработал ВЦМК «Защита», а затем она перешла в ведение ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава. Данная система установлена и функционирует во всех медорганизациях второго и третьего уровней. В ней поля нужно заполнять вручную. Можно загружать снимки (zip-архив, формат DIСOM) и гистослайды (zip-архив, формат .mrxs, .svs, .ndpi и т. д.). Скорость оформления запроса зависит от скорости интернета и количества загружаемой информации и в среднем занимает от 20 до 40 минут.
Также через ТСДКФиРУ можно проводить видео-конференц-связь (ВКС). Для этого нужно оставить запрос о желании провести ВКС с определенным специалистом в поле «Дополнительные вопросы консультантам». Заведующий отделом оговаривает время и возможность проведения ВКС, уточняет, будет ли на встрече присутствовать пациент или его представитель. Далее в плане помечают время предполагаемой встречи. Запрашиваемая организация подтверждает время плана и консультацию. ВКС проводят с записью через представителей ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава.
2. ТМС ЕГИСЗ дает возможность отправить запрос, если в медорганизации, куда его направляют, открыто расписание врачей. Возможность загрузки информации о пациенте есть только в архивах. С учетом загрузки специалистов на местах отправить запрос часто затруднительно.
Срок ответа на плановую телемедицинскую консультацию не определен и можно использовать срок ответа, установленного Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». Большинство учреждений (НМИЦ) определили себе сроки самостоятельно от 5 до 14 рабочих дней начиная со следующего рабочего дня после получения запроса.
При поступлении запроса в НМИЦ медицинский регистратор на основании данных формирует электронную карту пациента, куда загружает всю присланную информацию из медорганизации. Также медицинский регистратор выгружает визуализацию – снимки КТ, МРТ, РГ, ММГ, ПЭТ – в PACS – систему архивации и передачи изображений. Слайды гистологических препаратов выгружают в хранилище гистосканов.
После полной выгрузки информации медицинский регистратор формирует запрос на врача или на группу специалистов, которые готовят ответ. Ответы формируют в МИС и в pdf-формате с подписью врача или группы врачей, если ответ необходимо дать консилиумом. После этого их отправляют в медорганизацию, запросившую консультацию. В системе запрос закрывают электронной подписью заведующего отделом или электронной подписью врача специалиста.
Смотрите видео о том, как без ошибок заключить договор с другой клиникой, если консультируетесь по поводу пациента дистанционно. Комментирует Фарит Кадыров, советник директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава.
...
...
Информационный источник публикации Актион МЦФЭР
Источник изображения Freepik
