Как проверить заключение СМО по результатам экспертизы качества медпомощи

Больше половины санкций за нарушение клинреков по результатам проверки страховщиков - незаконны. Директор ТФОМС Татьяна Гроздова разработала алгоритм встречной проверки актов экспертизы качества, который в 90% случаев помогает оспорить санкции страховщиков.

Татьяна Гроздова

профессор, директор ТФОМС, д.м.н, г. Севастополь

Страховые компании усилили финансовый контроль за клиниками: штрафы за работу врачей без аккредитации и несоблюдение клинических рекомендаций могут достигать миллионов рублей. Однако эксперты СМО тоже ошибаются – используют неактуальные документы, нарушают сроки или необоснованно применяют коды дефектов. Ниже пошаговая инструкция, как организовать встречную проверку заключений СМО по результатам экспертизы качества медпомощи и защитить бюджет от необоснованных штрафов. Вы узнаете:

как назначить рабочую группу и распределить обязанности между ответственными;
какие процедурные ошибки СМО позволяют аннулировать результаты проверки;
как проверить обоснованность каждого кода дефекта и доказать, что нарушение не повлияло на здоровье пациента;
как начать претензионную работу и защитить врачей от исков о моральном вреде.

Кого назначить ответственным за аудит

Чтобы организовать эффективный анализ актов СМО и вести претензионную работу руководитель должен сформировать постоянно действующую группу экспертов. Ответственным за организацию анализа результатов ЭКМП и подготовку материалов рекомендуем назначить руководителя Комиссии (Службы) по внутреннему контролю или уполномоченное лицо по качеству и безопасности меддеятельности. В группу также должны входить заведующие отделениями, юрист и IT-специалист. В обязанности включите:

Своевременность предоставления документации по запросам СМО;
Корректность каждого поступившего заключения с установленными дефектами;
Соблюдение 10-дневного срока для подачи протокола разногласий.

Ниже сформируйте образец приказа о создании рабочей группы в вашей клинике, скачайте и подпишите.

Конструктор приказа «О создании рабочей группы по анализу экспертных заключений СМО»

Мнение

Как организован порядок проверки заключений СМО в ГБУЗ Иркутская ордена "Знак почета" ОКБ

Мария Федосеева
заместитель главного врача по КЭР ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак Почета”
областная клиническая больница»

Наш алгоритм работы с СМО и ТФОМС в плане согласования результатов экспертиз следующий:

Вся входящая документация от СМО и ТФОМС фиксируется в канцелярии, затем передается врачу клинико-экспертного отдела.
Врач клинико-экспертного отдела вносит результаты экспертизу в локальную МИС, затем акты с первичной меддокументацией передаются заведующему отделения для согласования.
Зав отделением при согласии с заключениями экспертов составляет план мероприятий (Приказ ФФОМС от 05.10.2022 N 131н "Об утверждении формы плана мероприятий по устранению выявленных нарушений в медицинских организациях по результатам экспертизы качества медицинской помощи") и передает документы в клинико-экспертный отдел. При несогласии с заключениями экспертов - составляет протокол разногласий и также передает в клинико-экспертный отдел.
Врач клинико-экспертного отдела отслеживает движение документации (протоколы разногласий, планы мероприятий), соблюдение сроков подачи возражений в СМО и претензий в ТФОМС.
Заместитель главного врача по КЭР организует работу по взаимодействию со СМО, ТФОМС, согласовывает все протоколы разногласий.

Как проверить легитимность ЭКМП

На этом этапе рабочая группа должна проверить, что СМО соблюла объемы выборки, сроки и требования к квалификации проверяющих, установленные приказами Минздрава № 231н и ФФОМС № 120н. Если СМО нарушила процедуру, ТФОМС может аннулировать результаты всей проверки и оштрафовать страховую. Размеры санкций в таблице 1.

Таблица 1. Санкции ТФОМС в отношении страховых медицинских организаций (СМО)

Сроки предоставления заключения

СМО обязана довести до медорганизации заключение не позднее 5 рабочих дней со дня завершения ЭКМП. Общий срок проведения плановой ЭКМП не должен превышать одного месяца (Приказ Минздрава России № 231н). Нарушение сроков представления отчета даже на один день дает клинике право требовать у ТФОМС штрафа для самой страховой компании. Сроки проведения экспертизы качества медпомощи, смотрите в таблице 2.

Таблица 2. Сроки проведения ЭКМП

Ошибки СМО. Страховщики могут нарушить пятидневный срок передачи акта или может отсутствовать дата представления в заверительной части документа.

Внимание

Если не получили заключение по результатам ЭКМП, сообщите в ТФОМС

Если СМО не представила заключение в течение 10 рабочих дней после истечения срока проверки, медорганизация обязана сообщить об этом в ТФОМС.

Что проверить. При получении акта необходимо проверить дату представления заключения, указанную в заверительной части рядом с подписями специалиста-эксперта и руководителя медорганизации. Например, если экспертиза была завершена 1 апреля 2026 года (согласно дате в акте), но документ поступил в клинику только 15 апреля, это повод для обращения в ТФОМС для наложения на СМО штрафа за нарушение договорных обязательств.

Совет

Обязательно ставьте отметку о получении Акта с текущей датой. Если акт прислан по почте, сохраняйте конверт с почтовым штемпелем.

Это позволит доказать, что СМО нарушили сроки предоставления акта.

Выборка медкарт

СМО обязана провести экспертизу в течение одного месяца после предоставления реестра счетов за оказанную помощь . Случаи делятся на две категории отбора:

Целевая экспертиза (100% случаев): СМО обязана проверить абсолютно все случаи, связанные с летальными исходами, жалобами пациентов, внутрибольничным инфицированием и первичным выходом на инвалидность (для детей и трудоспособных взрослых).
Плановая экспертиза (выборочно): Случаи отбираются методом случайной выборки или по тематикам, например, послеоперационные осложнения. Объем выборки медкарт от числа законченных случаев составляет не менее:

5% – стационар;
3% – дневной стационар;
0,5% – амбулаторная помощь.

Ошибки СМО. Необоснованное превышение объемов плановой выборки без согласования с ТФОМС и уведомления об ухудшении показателей клиники или, наоборот, непроведение экспертизы по обязательным поводам, например, по случаю смерти.

Что проверить. Необходимо проверить соответствие количества медицинских карт в экспертном заключении установленным процентам и наличие в проверке всех 100% «критических» случаев. Для этого сверьте количество законченных случаев в вашем принятом к оплате реестре с перечнем случаев, указанных в разделе I экспертного заключения. Например, СМО отобрала для плановой проверки 12% карт стационара за март 2026 года. Если в предыдущем месяце у вас не было выявлено более 30% дефектов, такая выборка незаконна (норма – 5%). Сделайте запрос в ТФОМС по данному вопросу о законности такого объема выборки.

Квалификация врача-эксперта

Врач-эксперт должен входить в единый реестр, иметь высшее образование и стаж по соответствующей специальности не менее 10 лет. Эксперт обязан иметь свидетельство об аккредитации специалиста, так как сертификаты специалистов перестают действовать с 1 января 2026 года.

Эксперт качества и специалист-эксперт, который проводит МЭЭ, не может быть привлечен к проведению экспертизы в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения МЭЭ, ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого специалист-эксперт принимал участие.

Также он должен пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Все требования смотрите в таблице 3.

Таблица 3. Требования к эксперту качества медицинской помощи

Ошибки СМО. Привлечение эксперта, специальность которого не соответствует профилю оказанной медпомощи. Или, например, если ЭКМП по случаю сложной травмы провел врач со стажем 8 лет. Такое заключение недействительно, так как нарушено требование закона о минимальном стаже в 10 лет.

Использование эксперта, не имеющего действующей аккредитации (сведения о которой должны быть в ЕГИСЗ).

Что проверить. Необходимо проверить наличие эксперта в территориальном реестре и легитимность его допуска к работе в 2026 году. Для этого направьте официальный запрос в ТФОМС или проверьте идентификационный номер эксперта, указанный в разделе I заключения, на официальном сайте фонда.

Как проверить обоснованность санкций

Основа экспертизы качества (ЭКМП) – это оценка достижения запланированного результата лечения через контроль выполнения критериев качества, порядков и клинических рекомендаций. Эксперт обязан не просто констатировать дефект, а обосновать его влияние на исход заболевания или риск для пациента. В таблице 4 смотрите алгоритм аудита качества медпомощи, какие ошибки может сделать эксперт и что проверить.

Мнение

Главные аргументы для доказательства необоснованности применения санкций по результатам ЭКМП

Татьяна Гроздова
профессор, директор ТФОМС, д.м.н, г. Севастополь

Отсутствие вреда. Если эксперт применил «тяжелый» код, например, 3.2.2 – ухудшение, но в описании не смог обосновать причинно-следственную связь между дефектом и состоянием пациента, требуйте переквалификации на код 3.2.1 (нарушение без влияния на здоровье).

Объективность ссылок. Если во втором разделе заключения нет прямой ссылки на пункт КР, Порядка или приказа № 203н, пишите запрос в СМО об обосновании объективности санкции. Без ссылки дефект считается субъективным.

Приоритет ВК. Материалы вашего внутреннего контроля (протокол ВК) – это обязательное приложение к претензии в ТФОМС. Коллегиальное решение врачей клиники о невозможности выполнить тот или иной пункт КР или критериев контроля качества в конкретной ситуации при наличии объективных обстоятельств или наличия противопоказания у пациента перевешивает мнение одного эксперта СМО.

Как оценить корректность применения кодов нарушений

Таблица 5. Коды нарушений по результатам ЭКМП (раздел 3)

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) в своих письмах и разъяснениях указывает, что система контроля в ОМС не содержит жестких барьеров между компетенциями экспертов. В частности, эксперт качества медицинской помощи (ЭКМП) имеет право применять коды нарушений не только из «своего» третьего раздела, но и из раздела II Перечня оснований («Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы»).

Это позволяет эксперту качества проводить комплексную оценку случая, включая проверку информированности пациента, соблюдение правил диспансерного наблюдения и корректность применения тарифов.

Ниже представлена таблица 6 с кодами раздела 2, которые ...

Информационный источник публикации Актион МЦФЭР

Источник изображения Freepik

Получить все материалы