Как подготовиться к внеплановым проверкам Росздравнадзора по качеству и безопасности
Эксперты разъяснили, какие индикаторы риска ведомство проверяет уже сейчас. Дали алгоритмы по профилактике возникновения рисков, а также советы по подготовке к внеплановой проверке, если показатель вышел за границы нормы. Навигатор снабдили образцами формулировок в отчетных документах, которые убедят проверяющих.
Никита Кучин
эксперт по контролю качества медицинской помощи с опытом работы в Росздравнадзоре, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава, к. м. н.
В июле 2024 года Минздрав ввел 18 новых индикаторов риска по качеству и безопасности меддеятельности (приказ Минздрава от 27.10.2021 № 1018н). Теперь их всего 23. Сокращенную версию посмотрите в таблице 1.
Таблица 1. Все индикаторы риска по направлению «качество и безопасность меддеятельности»
Никита Кучин
эксперт по контролю качества медицинской помощи с опытом работы в Росздравнадзоре, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава, к. м. н.
В июле 2024 года Минздрав ввел 18 новых индикаторов риска по качеству и безопасности меддеятельности (приказ Минздрава от 27.10.2021 № 1018н). Теперь их всего 23. Сокращенную версию посмотрите в таблице 1.
Таблица 1. Все индикаторы риска по направлению «качество и безопасность меддеятельности»
Выявленный индикатор риска – для МО повод насторожиться и проверить все процессы. Он не означает, что МО уже допустила нарушение, но риск его возникновения возрастает.
Если в МО выявлен индикатор риска, Росздравнадзор придет с внеплановой проверкой. Все подобные проверки ведомство согласует с органами прокуратуры, для чего ему нужно получить статистические данные, проанализировать их, выявить негативные тенденции и подготовить мотивированные представления. За полгода Росздравнадзор уже наладил взаимодействие с региональными минздравами, депздравами и терфондами ОМС. Поэтому с февраля 2025 года стоит ожидать внеплановых проверок по большинству новых индикаторов.
По индикаторам риска показатели анализируют за год, полугодие, квартал. В ряде случаев – по факту выявления. В законе нигде не указано, что нужно сопоставлять между собой данные именно по окончании календарного года, полугодия, квартала. Поэтому можно проводить сравнение любых 12, шести или трех месяцев с аналогичным предыдущим периодом.
Если в МО выявлен индикатор риска, Росздравнадзор придет с внеплановой проверкой. Все подобные проверки ведомство согласует с органами прокуратуры, для чего ему нужно получить статистические данные, проанализировать их, выявить негативные тенденции и подготовить мотивированные представления. За полгода Росздравнадзор уже наладил взаимодействие с региональными минздравами, депздравами и терфондами ОМС. Поэтому с февраля 2025 года стоит ожидать внеплановых проверок по большинству новых индикаторов.
По индикаторам риска показатели анализируют за год, полугодие, квартал. В ряде случаев – по факту выявления. В законе нигде не указано, что нужно сопоставлять между собой данные именно по окончании календарного года, полугодия, квартала. Поэтому можно проводить сравнение любых 12, шести или трех месяцев с аналогичным предыдущим периодом.
Внимание
Основной массы внеплановых проверок Росздравнадзора по индикаторам риска стоит ожидать в начале года или квартала, когда сформировали отчетность
Общий алгоритм профилактики рисков
Риски существенно снижаются, если медработники следуют клиническим рекомендациям и протоколам лечения, а служба качества отслеживает вовремя все показатели. Кроме того, риски снижает грамотная работа с жалобами пациентов и тщательное заполнение всех меддокументов. Посмотрите алгоритм общего снижения рисков для руководства МО.
1. Поручите ответственным проверить, какие протоколы по клинрекам уже в работе. В помощь сотрудникам — справочник по клинрекомендациям, обязательным с 1 января 2025 года. Обратите внимание: теперь контролеры проверяют работу по всем клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом. Они стали обязательными с 2025 года.
2. Проконтролируйте службу качества медпомощи: она должна знать обо всех новых индикаторах и отслеживать их. Пусть включит показатели индикаторов риска в статистические данные, которые МО анализирует в рамках внутреннего контроля. В идеале ваша служба делала это и раньше. Такие сведения можно найти в годовых и полугодовых отчетах по ВКК. Проверьте отчеты и убедитесь, что отслеживаются все показатели.
Регулярно собирайте такие данные. Если динамика отрицательная, распорядитесь провести целевые внеплановые проверки ВКК (п. 11 приказа № 785н).
3. Урегулируйте конфликтные ситуации с пациентами до подачи жалобы в страховую или Росздравнадзор. Даем рекомендации, как работать с устными претензиями и письменными жалобами пациентов. Конфликты могут привлекать повышенное внимание ревизоров, что сделает проверки более частыми.
4. Тщательно следите за оформлением меддокументации и внутренних документов МО, чтобы показать ревизорам, что вы в курсе проблемы и принимаете четкие меры. Так вы снизите размеры санкций.
Пусть начмед или зам по КЭР проводит регулярный выборочный аудит медкарт. Можно воспользоваться нашим алгоритмом. Особое внимание стоит обратить на случаи летальных исходов и внутрибольничного инфицирования.
5. Распорядитесь взять на особый контроль все случаи лечения с летальным исходом. По ним страховые проводят обязательную ЭКМП. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов выявляют именно на стадии экспертизы страховой, что приводит к проверкам Росздравнадзора.
Поручите службе качества ежеквартально собирать из отделений и анализировать статданные по летальным исходам.
Проверки по направлениям «летальность» и «смертность»
Направление «летальность» включает восемь индикаторов риска, направление «смертность» – четыре индикатора. Наиболее распространенные из них – летальность от инфаркта миокарда и летальность от ОНМК. Эти индикаторы существовали до июля 2024 года, их проверяют давно, по ним больше всего статистики. На их примере покажем, что проверят ревизоры в клинике и как снизить санкции.
Что проверят по показателю летальности от инфаркта миокарда
Индикатор риска имеет формулировку: «Рост больничной летальности от инфаркта миокарда более чем на 2% за год». Это значит, что Росздравнадзор проверяет индикатор раз в год после сдачи клиникой статотчетности и только в том случае, если рост летальности по конкретной причине превысил 2% за год. Проверки стоит ждать ориентировочно в феврале-марте.
Самым частым и серьезным нарушением для проверяющих будет несоблюдение двух порядков оказания медпомощи:
Особенно тщательно будут проверять оснащение структурных подразделений, которые оказывают медпомощь больным с инфарктом миокарда: оборудование и аппаратуру, которые рекомендуют стандарты оснащения. В частности, обращают внимание на наличие системы централизованной подачи кислорода к каждой койке и системы палатной сигнализации (пункты 8 и 9 приложения 13 к Порядку, утвержденному приказом № 918н).
В отделении анестезиологии и реанимации также обращают внимание на оснащение и набор помещений. Точно проверят оборудование для определения кислотно-щелочного состояния. По помещениям частая ошибка клиник – нет противошоковой, преднаркозной палаты или палаты пробуждения. Название зависит от структурного подразделения.
Как при выездной, так и при документарной проверке внимательно смотрят на сроки оказания медпомощи, которые устанавливает Минздрав.
Что проверят по показателю летальности от ОНМК
Индикатор риска имеет формулировку: «Рост больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 2% за год». Это значит, что Росздравнадзор проверяет индикатор раз в год после сдачи клиникой статотчетности и только в том случае, если рост летальности по конкретной причине превысил 2% за год. Проверки стоит ждать ориентировочно в феврале-марте.
Особый акцент проверяющие, скорее всего, сделают на два порядка оказания медпомощи:
Очень важно соблюсти сроки оказания медицинской помощи больным с ОНМК. Также проверят систему палатной сигнализации. Особое внимание нужно обратить на наличие необходимого оснащения, в том числе функциональных кроватей по числу коек отделения. Когда отделение для лечения пациентов с ОНМК только организуют, в них обычно есть все медизделия и мебель. Однако со временем они могут выходить из строя: контролеры зафиксируют это как нарушение.
Что делать, чтобы снизить санкции
Перечень документов, которые изучат проверяющие во всех случаях, когда речь идет о летальности или смертности:
В медкарте проверят отсутствие нарушений приказа Минздрава № 918н, а также соблюдение приказов Минздрава № 203н и № 530н.
Документы из пунктов 2–5 необходимы, поскольку все случаи смерти в МО должна рассматривать КИЛИ с последующим заполнением карты экспертной оценки.
В приказе «Об организации деятельности врачебной комиссии» проверят формулировку, вытекающую из пункта 4.11 приказа Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н.
В Акте внутреннего контроля качества нужно отразить выявленные в ходе проверки нарушения. Если этого не сделать, Росздравнадзор зафиксирует нарушение пункта 2 раздела I приказа Минздрава от 31.07.2020 № 785н:
Также в рамках проверки могут запросить все документы, которые ведутся в рамках внутреннего контроля качества (план-график, журнал, отчеты и проч.).
Проверки по направлению «диагностика и лечение»
Помимо летальности и смертности чаще всего проверяют направление «диагностика и лечение». Оно не такое однородное, как первые два, и включает три индикатора. Каждый из них имеет свои особенности и требует особенной подготовки к проверке.
Что проверят по показателю ЭКМП
Индикатор риска имеет формулировку: «Рост случаев экспертизы качества с выявленным несоблюдением стандартов медпомощи более чем на 10% за квартал». Речь идет об экспертизах качества медпомощи (ЭКМП), которые проводят страховые компании. В подсчет попадают экспертизы, при которых проверяющие выявят несоблюдение стандартов медпомощи. Сравнение страховщики ведут с предыдущим кварталом.
Новый повод для внеплановой проверки Минздрав добавил в ...
Риски существенно снижаются, если медработники следуют клиническим рекомендациям и протоколам лечения, а служба качества отслеживает вовремя все показатели. Кроме того, риски снижает грамотная работа с жалобами пациентов и тщательное заполнение всех меддокументов. Посмотрите алгоритм общего снижения рисков для руководства МО.
1. Поручите ответственным проверить, какие протоколы по клинрекам уже в работе. В помощь сотрудникам — справочник по клинрекомендациям, обязательным с 1 января 2025 года. Обратите внимание: теперь контролеры проверяют работу по всем клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом. Они стали обязательными с 2025 года.
2. Проконтролируйте службу качества медпомощи: она должна знать обо всех новых индикаторах и отслеживать их. Пусть включит показатели индикаторов риска в статистические данные, которые МО анализирует в рамках внутреннего контроля. В идеале ваша служба делала это и раньше. Такие сведения можно найти в годовых и полугодовых отчетах по ВКК. Проверьте отчеты и убедитесь, что отслеживаются все показатели.
Регулярно собирайте такие данные. Если динамика отрицательная, распорядитесь провести целевые внеплановые проверки ВКК (п. 11 приказа № 785н).
3. Урегулируйте конфликтные ситуации с пациентами до подачи жалобы в страховую или Росздравнадзор. Даем рекомендации, как работать с устными претензиями и письменными жалобами пациентов. Конфликты могут привлекать повышенное внимание ревизоров, что сделает проверки более частыми.
4. Тщательно следите за оформлением меддокументации и внутренних документов МО, чтобы показать ревизорам, что вы в курсе проблемы и принимаете четкие меры. Так вы снизите размеры санкций.
Пусть начмед или зам по КЭР проводит регулярный выборочный аудит медкарт. Можно воспользоваться нашим алгоритмом. Особое внимание стоит обратить на случаи летальных исходов и внутрибольничного инфицирования.
5. Распорядитесь взять на особый контроль все случаи лечения с летальным исходом. По ним страховые проводят обязательную ЭКМП. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов выявляют именно на стадии экспертизы страховой, что приводит к проверкам Росздравнадзора.
Поручите службе качества ежеквартально собирать из отделений и анализировать статданные по летальным исходам.
Проверки по направлениям «летальность» и «смертность»
Направление «летальность» включает восемь индикаторов риска, направление «смертность» – четыре индикатора. Наиболее распространенные из них – летальность от инфаркта миокарда и летальность от ОНМК. Эти индикаторы существовали до июля 2024 года, их проверяют давно, по ним больше всего статистики. На их примере покажем, что проверят ревизоры в клинике и как снизить санкции.
Что проверят по показателю летальности от инфаркта миокарда
Индикатор риска имеет формулировку: «Рост больничной летальности от инфаркта миокарда более чем на 2% за год». Это значит, что Росздравнадзор проверяет индикатор раз в год после сдачи клиникой статотчетности и только в том случае, если рост летальности по конкретной причине превысил 2% за год. Проверки стоит ждать ориентировочно в феврале-марте.
Самым частым и серьезным нарушением для проверяющих будет несоблюдение двух порядков оказания медпомощи:
- больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрава от 15.11.2012 № 918н);
- взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (приказ Минздрава от 15.11.2012 № 919н).
Особенно тщательно будут проверять оснащение структурных подразделений, которые оказывают медпомощь больным с инфарктом миокарда: оборудование и аппаратуру, которые рекомендуют стандарты оснащения. В частности, обращают внимание на наличие системы централизованной подачи кислорода к каждой койке и системы палатной сигнализации (пункты 8 и 9 приложения 13 к Порядку, утвержденному приказом № 918н).
В отделении анестезиологии и реанимации также обращают внимание на оснащение и набор помещений. Точно проверят оборудование для определения кислотно-щелочного состояния. По помещениям частая ошибка клиник – нет противошоковой, преднаркозной палаты или палаты пробуждения. Название зависит от структурного подразделения.
Как при выездной, так и при документарной проверке внимательно смотрят на сроки оказания медпомощи, которые устанавливает Минздрав.
Что проверят по показателю летальности от ОНМК
Индикатор риска имеет формулировку: «Рост больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 2% за год». Это значит, что Росздравнадзор проверяет индикатор раз в год после сдачи клиникой статотчетности и только в том случае, если рост летальности по конкретной причине превысил 2% за год. Проверки стоит ждать ориентировочно в феврале-марте.
Особый акцент проверяющие, скорее всего, сделают на два порядка оказания медпомощи:
- больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (приказ Минздрава от 15.11.2012 № 928н);
- взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (приказ Минздрава от 15.11.2012 № 919н).
Очень важно соблюсти сроки оказания медицинской помощи больным с ОНМК. Также проверят систему палатной сигнализации. Особое внимание нужно обратить на наличие необходимого оснащения, в том числе функциональных кроватей по числу коек отделения. Когда отделение для лечения пациентов с ОНМК только организуют, в них обычно есть все медизделия и мебель. Однако со временем они могут выходить из строя: контролеры зафиксируют это как нарушение.
Что делать, чтобы снизить санкции
Перечень документов, которые изучат проверяющие во всех случаях, когда речь идет о летальности или смертности:
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.
- Протоколы комиссии изучения летальных исходов (КИЛИ).
- Заключение комиссии по изучению летальных исходов.
- Журнал регистрации результатов работы КИЛИ.
- График проведения клинико-патологоанатомических конференций.
- Приказ «Об организации деятельности врачебной комиссии».
- Приказ главврача «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
- Акт внутреннего контроля качества.
В медкарте проверят отсутствие нарушений приказа Минздрава № 918н, а также соблюдение приказов Минздрава № 203н и № 530н.
Документы из пунктов 2–5 необходимы, поскольку все случаи смерти в МО должна рассматривать КИЛИ с последующим заполнением карты экспертной оценки.
В приказе «Об организации деятельности врачебной комиссии» проверят формулировку, вытекающую из пункта 4.11 приказа Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н.
В Акте внутреннего контроля качества нужно отразить выявленные в ходе проверки нарушения. Если этого не сделать, Росздравнадзор зафиксирует нарушение пункта 2 раздела I приказа Минздрава от 31.07.2020 № 785н:
- не произведена оценка соответствия оказываемой медработниками медпомощи критериям оценки качества медпомощи;
- не рассмотрены причины возникновения несоответствия качества оказываемой медпомощи указанным критериям.
Также в рамках проверки могут запросить все документы, которые ведутся в рамках внутреннего контроля качества (план-график, журнал, отчеты и проч.).
Проверки по направлению «диагностика и лечение»
Помимо летальности и смертности чаще всего проверяют направление «диагностика и лечение». Оно не такое однородное, как первые два, и включает три индикатора. Каждый из них имеет свои особенности и требует особенной подготовки к проверке.
Что проверят по показателю ЭКМП
Индикатор риска имеет формулировку: «Рост случаев экспертизы качества с выявленным несоблюдением стандартов медпомощи более чем на 10% за квартал». Речь идет об экспертизах качества медпомощи (ЭКМП), которые проводят страховые компании. В подсчет попадают экспертизы, при которых проверяющие выявят несоблюдение стандартов медпомощи. Сравнение страховщики ведут с предыдущим кварталом.
Новый повод для внеплановой проверки Минздрав добавил в ...
Информационный источник публикации Актион МЦФЭР
Источник изображения Freepik
