Новые критерии качества, основанные на клинрекомендациях: готовые чек-листы, обучение и алгоритмы для всей больницы
Вместе с ТФОМС разработали методику составления чек-листа по любой нозологии, который объединяет требования клинреков и критериев качества. Раздайте получившиеся чек-листы вашим врачам и используйте при внутреннем контроле.
С 1 сентября 2025 года действуют новые критерии, они определены в приказе от 14.04.2025 № 203н. Новые критерии основаны на клинреках, однако имеют многочисленные расхождения с ними. Медорганизациям нужно выполнять критерии страховых, чтобы получить оплату за оказанную медпомощь, но при этом нельзя отступать от клинреков, ведь врачи обязаны по ним работать.
Эксперты Системы совместно со специалистами ведомств и практиками подготовили комплексное решение для всей команды клиники, которое поможет работать по КР и одновременно соответствовать критериям оценки качества медпомощи:
Ниже пошаговая инструкция, как выстроить процесс.
Составьте сводную таблицу по группам заболеваний
На этом этапе необходимо провести анализ групп заболеваний, которые относятся к вашей медорганизации, выбрать нужные и сформировать таблицу со структурой групп заболеваний в соответствии с профилем отделений. Таблица понадобится при анализе критериев качества по новому приказу № 203н и анализе клинрекомендаций по сайту Минздрава.
Татьяна Гроздова
профессор, директор ТФОМС, д.м.н, г. Севастополь
Виктория Черникова
Главный юрисконсульт Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга
Юлия Батрова
канд. мед. наук, заместитель главного врача АО "Медицина", доцент кафедры медицинской статистики и цифрового здравоохранения ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Никита Кучин
эксперт по контролю качества медицинской помощи с опытом работы в Росздравнадзоре, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава, к. м. н.
С 1 сентября 2025 года действуют новые критерии, они определены в приказе от 14.04.2025 № 203н. Новые критерии основаны на клинреках, однако имеют многочисленные расхождения с ними. Медорганизациям нужно выполнять критерии страховых, чтобы получить оплату за оказанную медпомощь, но при этом нельзя отступать от клинреков, ведь врачи обязаны по ним работать.
Эксперты Системы совместно со специалистами ведомств и практиками подготовили комплексное решение для всей команды клиники, которое поможет работать по КР и одновременно соответствовать критериям оценки качества медпомощи:
- Главному врачу – комплект поручений для подчиненных, шаблоны приказов и алгоритм организации рабочей группы.
- Начмеду и заведующим – пошаговые алгоритмы действий: как составить чек-листы, провести аудит клинреков, сопоставить их с критериями и оформить протоколы разногласий.
- Врачам-специалистам – готовые объединенные чек-листы по нозологиям, памятки по клиническому дообоснованию.
- Юристу и отделу качества – образцы запросов в ТФОМС, верные формулировки претензий, чек-листы самопроверки документации.
Ниже пошаговая инструкция, как выстроить процесс.
Составьте сводную таблицу по группам заболеваний
На этом этапе необходимо провести анализ групп заболеваний, которые относятся к вашей медорганизации, выбрать нужные и сформировать таблицу со структурой групп заболеваний в соответствии с профилем отделений. Таблица понадобится при анализе критериев качества по новому приказу № 203н и анализе клинрекомендаций по сайту Минздрава.
Проанализируйте критерии оценки качества
Анализ новых критериев оценки качества внутри клиники необходим по двум причинам:
Анализ новых критериев оценки качества внутри клиники необходим по двум причинам:
- На критерии из приказа № 203н необходимо ориентироваться при проведении ВКК. Это следует из Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества (приказ Минздрава от 31.07.2020 № 785н).
- Страховые компании и терфонд придут к вам с проверкой именно по приказу № 203н. Вы, как руководитель, должны быть готовы объяснить любое расхождение с критериями, а также проследить, чтобы с клиники не спросили ничего сверх приказа № 203н.
Внимание
В спорных ситуациях эксперты могут и будут обращаться к клинрекам, но основной документ для проверки – приказ № 203н
Если клиника заранее изучит расхождения и подготовит аргументированный ответ, в котором сошлется на клинреки, она с большей вероятностью убедит проверяющих и минимизирует риск неоплаты медпомощи.
Составьте таблицу критериев для групп заболеваний, которые лечит ваша клиника
У начмеда уже есть сводная таблица групп заболеваний по МКБ-10, составленная специально для клиники. С этой таблицей он идет в приказ 14.04.2025 № 203н и выбирает нужные критерии оценки качества. Поскольку они также распределены по кодам МКБ-10, это не составит сложности. Итоговая таблица с критериями для конкретной клиники может выглядеть так.
Отсутствующие разделы – с прочерками – можно скрыть или удалить. Если вы планируете расширять клинику, открывать новые отделения и оказывать новые медуслуги, удобнее оставить все разделы и дополнять их по необходимости.
Составьте перечни критериев по клиническим отделениям
По выбранным группам критериев нужно составить и утвердить реестр кодов по МКБ-10 по клиническим отделениям. В каждом случае вам придется вручную отбирать нужные нозологии и отбрасывать те, что не лечат в вашем отделении.
Специалист по качеству отбирает для каждого отделения нужные заболевания и категории пациентов. Затем отбирает критерии по видам медпомощи в зависимости от уровня медорганизации. Все собранное нужно свести в таблицу. Помимо отобранных критериев и кодов по МКБ-10, нужно указать в таблице ответственных. Они будут готовить чек-листы по выбранным критериям. Сроки подготовки чек-листов также можно включить в таблицу.
Ответственный сформирует чек-лист по каждой группе критериев из таблицы. Похожие чек-листы будут использовать страховые компании и терфонды при проведении ведомственной экспертизы. Ваши внутренние чек-листы понадобятся вам для проведения внутреннего контроля качества в клинике.
В результате у ваших подчиненных должно получится столько таблиц, сколько отделений в вашей клинике.
Составьте чек-листы по нозологиям
Утвердите бланк чек-листов для всех отделений. Форма должна быть единой. Так вам будет проще проводить ВКК и готовить меддокументацию пациентов для проверки. Посмотрите, как может выглядеть бланк чек-листа.
У начмеда уже есть сводная таблица групп заболеваний по МКБ-10, составленная специально для клиники. С этой таблицей он идет в приказ 14.04.2025 № 203н и выбирает нужные критерии оценки качества. Поскольку они также распределены по кодам МКБ-10, это не составит сложности. Итоговая таблица с критериями для конкретной клиники может выглядеть так.
Отсутствующие разделы – с прочерками – можно скрыть или удалить. Если вы планируете расширять клинику, открывать новые отделения и оказывать новые медуслуги, удобнее оставить все разделы и дополнять их по необходимости.
Составьте перечни критериев по клиническим отделениям
По выбранным группам критериев нужно составить и утвердить реестр кодов по МКБ-10 по клиническим отделениям. В каждом случае вам придется вручную отбирать нужные нозологии и отбрасывать те, что не лечат в вашем отделении.
Специалист по качеству отбирает для каждого отделения нужные заболевания и категории пациентов. Затем отбирает критерии по видам медпомощи в зависимости от уровня медорганизации. Все собранное нужно свести в таблицу. Помимо отобранных критериев и кодов по МКБ-10, нужно указать в таблице ответственных. Они будут готовить чек-листы по выбранным критериям. Сроки подготовки чек-листов также можно включить в таблицу.
Ответственный сформирует чек-лист по каждой группе критериев из таблицы. Похожие чек-листы будут использовать страховые компании и терфонды при проведении ведомственной экспертизы. Ваши внутренние чек-листы понадобятся вам для проведения внутреннего контроля качества в клинике.
В результате у ваших подчиненных должно получится столько таблиц, сколько отделений в вашей клинике.
Составьте чек-листы по нозологиям
Утвердите бланк чек-листов для всех отделений. Форма должна быть единой. Так вам будет проще проводить ВКК и готовить меддокументацию пациентов для проверки. Посмотрите, как может выглядеть бланк чек-листа.
Бланк заполняется на основании выбранных вами критериев оценки качества медпомощи из приказа №203н. В чек-листе нужно отразить все осмотры и исследования, в том числе необязательные или применяющиеся при определенных обстоятельствах.
Проведите аудит клинрекомендаций
Критерии оценки качества из приказа № 203н нужно совместить с критериями из клинических рекомендаций, чтобы не упустить ни одного расхождения и принять решение по каждому сомнительному моменту. Поэтому после того, как вы проанализировали приказ № 203н и составили чек-листы по критериям, переходите к проверке готовности клинических рекомендаций. Особенное внимание в них уделяйте разделу «Критерии оценки качества медицинской помощи». Он есть в каждой клинической рекомендации.
Комплект поручений для ответственных сотрудников
Проведите аудит клинрекомендаций
Критерии оценки качества из приказа № 203н нужно совместить с критериями из клинических рекомендаций, чтобы не упустить ни одного расхождения и принять решение по каждому сомнительному моменту. Поэтому после того, как вы проанализировали приказ № 203н и составили чек-листы по критериям, переходите к проверке готовности клинических рекомендаций. Особенное внимание в них уделяйте разделу «Критерии оценки качества медицинской помощи». Он есть в каждой клинической рекомендации.
Комплект поручений для ответственных сотрудников
Дальше нужно проверить, все ли клинические рекомендации по нозологиям внедрили в работу. Те клинрекомендации, которые еще не внедрили, нужно оперативно поставить в план.
Переработайте клинреки для использования в клинической практике
Клинические рекомендации в исходном виде объемны, работать с ними неудобно и времязатратно. Кроме того, в рекомендациях нет разделения на уровни оказания медпомощи. Например, не сказано, что нужно сделать на амбулаторном этапе, что на стационарном, что в ЦРБ, а что в областной больнице.
Чтобы облегчить работу врачам и уточнить уровень оказания медпомощи, поручите начмеду совместно с завотделениями разработать короткие внутренние протоколы ведения пациентов. В разных клиниках они могут называться также внутренними порядками, стандартами учреждения или алгоритмами. Посмотрите, как в одной из клиник Санкт-Петербурга обрабатывают каждую клиническую рекомендацию.
Итогом этого процесса будут новые протоколы лечения или внутренние порядки. По ним врачи-специалисты будут лечить пациентов. Их вы будете сравнивать с критериями оценки качества.
Переработайте клинреки для использования в клинической практике
Клинические рекомендации в исходном виде объемны, работать с ними неудобно и времязатратно. Кроме того, в рекомендациях нет разделения на уровни оказания медпомощи. Например, не сказано, что нужно сделать на амбулаторном этапе, что на стационарном, что в ЦРБ, а что в областной больнице.
Чтобы облегчить работу врачам и уточнить уровень оказания медпомощи, поручите начмеду совместно с завотделениями разработать короткие внутренние протоколы ведения пациентов. В разных клиниках они могут называться также внутренними порядками, стандартами учреждения или алгоритмами. Посмотрите, как в одной из клиник Санкт-Петербурга обрабатывают каждую клиническую рекомендацию.
Итогом этого процесса будут новые протоколы лечения или внутренние порядки. По ним врачи-специалисты будут лечить пациентов. Их вы будете сравнивать с критериями оценки качества.
Совет
Не забывайте кроме клинреков проверять порядки оказания медпомощи по конкретным профилям
Например, есть Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (приказ Минздрава от 19.02.2021 № 116н). Он действует, и его следует учитывать МО, оказывающим онкологическую помощь.
Документ вступил в силу с 1 января 2022 года, за исключением Правил организации деятельности отделения радиотерапии онкологического диспансера (онкологической больницы). Правила вступают в силу:
- с 1 января 2022 года – в отношении медицинских организаций и их структурных подразделений, созданных после 1 января 2022 года;
- с 1 января 2026 года – в отношении медицинских организаций и их структурных подразделений, созданных до 1 января 2022 года.
Поручите юротделу или ответственному за внедрение клинреков проводить такой анализ.
Сопоставьте чек-лист и протокол лечения
На этом этапе нужно cопоставить чек-листы по новым критерии качества из приказа № 203н и составленные ранее короткие алгоритмы лечения по действующим клиническим рекомендациям. Важно сопоставить два документа и выявить расхождения в критериях оценки. Для всех случаев расхождений нужно принять управленческое решение. У врачей должна быть единая методика реагирования на такие случаи.
На этом этапе нужно cопоставить чек-листы по новым критерии качества из приказа № 203н и составленные ранее короткие алгоритмы лечения по действующим клиническим рекомендациям. Важно сопоставить два документа и выявить расхождения в критериях оценки. Для всех случаев расхождений нужно принять управленческое решение. У врачей должна быть единая методика реагирования на такие случаи.
Сформируйте протоколы сравнения критериев и клинреков
Поручите составить протокол сравнения критериев по приказу № 203н и критериев из клинреков.
Проведите детальный внутренний анализ расхождений
По каждому протоколу нужно выявить расхождения и описать потенциальные риски для МО и пациента.
Поручите составить протокол сравнения критериев по приказу № 203н и критериев из клинреков.
Проведите детальный внутренний анализ расхождений
По каждому протоколу нужно выявить расхождения и описать потенциальные риски для МО и пациента.
Мнение
Чек-листы из клинреков и новых критериев расходятся – сведите все в единый опросникТатьяна Гроздова
профессор, директор ТФОМС, д.м.н, г. Севастополь
Приведу пример из практики: при ВКК клиника проверила себя по случаю лечения дегенеративных заболеваний позвоночника по критериям качества специализированной медицинской помощи из приказа № 203н. Там всего три пункта. При проверке ТФОМС сверился с чек-листом из клинических рекомендаций, где семь пунктов. Нашел расхождения и отказал в оплате медпомощи, назначил штраф.
Вывод: если клиника готовится к проверке только по новым критериям, ей грозят санкции. Нужно объединять чек-листы.
Как действовать: возьмите за основу чек-листы из приказа № 203н и добавьте критерии из клинреков, которые в приказ не входят. Можно отобрать не все, а только те, у которых высокий уровень доказательности.
Запросите чек-листы через форму ниже
Оформите расхождения в виде таблицы. В ней будут не все критерии, а только пункты, которые имеют расхождения. Разместите ее сразу...
Информационный источник публикации Актион МЦФЭР
