Как обосновать и защитить запланированные объемы оказания медпомощи на 2024 год перед комиссией
До 15 ноября надо утвердить плановые объемы медпомощи на следующий год. Эксперты Системы разработали стратегию, которая позволит защитить план перед комиссией. В ней – весь процесс – от подготовки к заседанию до выстраивания линии защиты и ведения претензионной работы.
Если объемы медпомощи на следующий год не будут защищены, то по решению судебной комиссии Верховного суда претензию от медорганизации даже не рассмотрят в судебном порядке. Это может привести к нехватке финансирования на лечение пациентов – деньги придется изыскивать из собственных средств. Грамотное планирование, правильные расчеты и убедительные аргументы помогут экономисту и руководителю медорганизации убедить членов комиссии по защите объемов медпомощи выделить необходимую сумму для запланированной работы.
Татьяна Гроздовапрофессор,
директор ТФОМС, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания,
д.м.н, г. Севастополь
Если объемы медпомощи на следующий год не будут защищены, то по решению судебной комиссии Верховного суда претензию от медорганизации даже не рассмотрят в судебном порядке. Это может привести к нехватке финансирования на лечение пациентов – деньги придется изыскивать из собственных средств. Грамотное планирование, правильные расчеты и убедительные аргументы помогут экономисту и руководителю медорганизации убедить членов комиссии по защите объемов медпомощи выделить необходимую сумму для запланированной работы.
Что проверить в заявке перед заседанием комиссии
Чтобы получить финансирование запланированных объемов медпомощи в системе ОМС, проверьте, что заявка на объемы и уведомление об участии в системе ОМС не противоречат друг другу и имеющихся ресурсов медорганизации достаточно для выполнения всех запланированных объемов. Любая неточность – это основание для отклонения заявки.
Что проверить в заявке:
1. Виды медпомощи. Проверьте перечень видов медицинской помощи в разделах уведомления и заявки. Все виды помощи, по которым запланированы объемы, должны быть включены в уведомление. Например, если в заявке указаны объемы по дневному стационару, то этот вид помощи должен быть отражен в уведомлении. Если в заявку включен дополнительный вид медпомощи, которого нет в уведомлении, необходимо согласовать новые предложения с региональным Минздравом.
2. Стационар. Сопоставьте данные о коечном фонде в уведомлении и плановые показатели числа дней работы койки по профилям в заявке. Убедитесь, что коечный фонд и его профильное распределение позволяют выполнить запланированные объемы стационарной помощи.
ПРИМЕР
Как сопоставить коечный фонд в уведомлении с объемами в заявке
В уведомлении указан коечный фонд:
В заявке на объемы:
Норма работы койки – 330 дней.
В этом случае запланированные 185 000 койко-дней превышают возможности указанного в уведомлении коечного фонда (500 коек × 330 дней = 165 000 койко-дней).
Вывод: заявка завышена.
3. Амбулаторно-поликлиническая помощь. Сверьте данные об амбулаторно-поликлинических подразделениях в уведомлении и плановые объемы амбулаторной помощи в разрезе врачебных специальностей. Имеющихся ресурсов должно быть достаточно для выполнения запланированных объемов.
ПРИМЕР
Как сверить данные об амбулаторно-поликлинических подразделениях в уведомлении с объемами в заявке
В уведомлении:
В заявке на объемы амбулаторной помощи:
Рассчитаем нормы нагрузки на амбулаторно-поликлинический участок.
Исходные данные для терапевтического участка:
Таким образом норма на 1 участок = 1700 × 3,2 = 5440 посещений в год.
Исходные данные для педиатрического участка:
Соответственно, норма посещений на 1 участок = 800 × 8,8 = 7040 в год.
Вывод: запланированные 55 000 терапевтических посещений соответствуют возможности 10 участков (10 × 5440 = 54 400). Запланированные 35 000 педиатрических посещений превышают возможности 5 участков (5 × 7040 = 35 200). Заявка завышена.
4. Диагностика. Сопоставьте данные о диагностических ресурсах (лаборатории, КТ, МРТ и др.) в уведомлении и плановые объемы диагностических услуг в заявке. Проверьте обеспеченность. Например, для 1 КТ плановое число исследований должно соответствовать предельной нагрузке оборудования в год и количеству штатных единиц врачей и медперсонала.
Если данные в заявке и уведомлении не соответствуют и сроки подачи заявок от медорганизаций не закончились, проведите анализ расхождения данных и представьте обоснования. Дополнительные документы медорганизация может направить в комиссию для рассмотрения.
Что проверить в заявке:
1. Виды медпомощи. Проверьте перечень видов медицинской помощи в разделах уведомления и заявки. Все виды помощи, по которым запланированы объемы, должны быть включены в уведомление. Например, если в заявке указаны объемы по дневному стационару, то этот вид помощи должен быть отражен в уведомлении. Если в заявку включен дополнительный вид медпомощи, которого нет в уведомлении, необходимо согласовать новые предложения с региональным Минздравом.
2. Стационар. Сопоставьте данные о коечном фонде в уведомлении и плановые показатели числа дней работы койки по профилям в заявке. Убедитесь, что коечный фонд и его профильное распределение позволяют выполнить запланированные объемы стационарной помощи.
ПРИМЕР
Как сопоставить коечный фонд в уведомлении с объемами в заявке
В уведомлении указан коечный фонд:
- терапевтический – 300 коек;
- кардиологический – 200 коек.
В заявке на объемы:
- терапевтический профиль – 110 000 койко-дней;
- кардиологический профиль – 75 000 койко-дней.
Норма работы койки – 330 дней.
В этом случае запланированные 185 000 койко-дней превышают возможности указанного в уведомлении коечного фонда (500 коек × 330 дней = 165 000 койко-дней).
Вывод: заявка завышена.
3. Амбулаторно-поликлиническая помощь. Сверьте данные об амбулаторно-поликлинических подразделениях в уведомлении и плановые объемы амбулаторной помощи в разрезе врачебных специальностей. Имеющихся ресурсов должно быть достаточно для выполнения запланированных объемов.
ПРИМЕР
Как сверить данные об амбулаторно-поликлинических подразделениях в уведомлении с объемами в заявке
В уведомлении:
- 10 терапевтических участков;
- 5 педиатрических участков.
В заявке на объемы амбулаторной помощи:
- терапевтических посещений – 55 000;
- педиатрических посещений – 35 000.
Рассчитаем нормы нагрузки на амбулаторно-поликлинический участок.
Исходные данные для терапевтического участка:
- численность прикрепленного населения к 1 участку − 1700 человек;
- норма посещений на 1 жителя в год – 3,2 (установлена в территориальной программе).
Таким образом норма на 1 участок = 1700 × 3,2 = 5440 посещений в год.
Исходные данные для педиатрического участка:
- численность детского населения на 1 участке – 800 человек;
- норма посещений на 1 ребенка в год – 8,8 (согласно терпрограмме).
Соответственно, норма посещений на 1 участок = 800 × 8,8 = 7040 в год.
Вывод: запланированные 55 000 терапевтических посещений соответствуют возможности 10 участков (10 × 5440 = 54 400). Запланированные 35 000 педиатрических посещений превышают возможности 5 участков (5 × 7040 = 35 200). Заявка завышена.
4. Диагностика. Сопоставьте данные о диагностических ресурсах (лаборатории, КТ, МРТ и др.) в уведомлении и плановые объемы диагностических услуг в заявке. Проверьте обеспеченность. Например, для 1 КТ плановое число исследований должно соответствовать предельной нагрузке оборудования в год и количеству штатных единиц врачей и медперсонала.
Если данные в заявке и уведомлении не соответствуют и сроки подачи заявок от медорганизаций не закончились, проведите анализ расхождения данных и представьте обоснования. Дополнительные документы медорганизация может направить в комиссию для рассмотрения.
Как подготовиться к заседанию комиссии
Комиссия рассматривает заявки от больниц на объемы разных видов помощи – амбулаторной, стационарной, диагностики. А потом определяет, какой объем каждой больнице можно будет выполнить для пациентов по полису ОМС.
В состав комиссии входят представители региональных органов здравоохранения, территориального фонда ОМС, СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, представители медорганизаций и медицинских профсоюзов.
Распределение объемов комиссия проводит в соответствии с предложением регионального минздрава по распределению объемов медпомощи по медорганизациям на основе заявок от медицинских организаций, а также исходя из численности и потребности населения в регионе, финансовых возможностей системы ОМС.
Если комиссия сокращает объемы, запрошенные больницей, то руководство больницы может попытаться повлиять на решение:
Как войти в состав рабочей группы
В составе комиссии создаются рабочие группы по объемам оказания медицинской помощи и по тарифам на оплату медицинской помощи, которые рассматривают представленные медорганизациями документы, а также проводят предварительную оценку эффективности их деятельности.
Рабочие группы до 1 ноября текущего года оформляют предложения, подготовленные с участием медорганизаций, по которым:
Больница может сделать заявку на участие в рабочей группе, которая готовит предложения членам комиссии по распределению объемов медицинской помощи. Для этого напишите председателю комиссии заявку с просьбой разрешить принять участие медорганизации в окончательном совещании рабочей группы по подготовке предложений по распределению объемов. Но данное право не регламентировано законодательно. Решение об участии в заседании рабочей группы принимает, как правило, председатель рабочей группы по согласованию с председателем комиссии. Например, в городе федерального значения Севастополь для работы и обсуждения предложений по распределению объемов медпомощи в заседании рабочей группы по распределению объемов приглашают для участия всех главных врачей и при необходимости экономистов. Предварительно проводят рассылку сформированных предложений по каждой медорганизации.
Какие документы подготовить
В срок до 15 ноября комиссия рассматривает разработанные документы и предложения рабочей группы и принимает решение о распределении объемов.
К работе комиссии, как правило, приглашают только руководителей медорганизации. Главный врач должен ответить на все вопросы, которые зададут члены комиссии, и суметь аргументированно защитить свои позиции в виде высказывания обоснованного мнения. Например, ранее оказанные объемы, мощность больницы, наличие штатов, готовность к оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи с участием в маршрутизации экстренных пациентов.
Для подготовки к заседанию комиссии экономисты собирают для главного врача всю необходимую информацию – уведомление, заявку и предложения по распределению объемов. Для каждого спорного вопроса должны быть аргументированные ответы со ссылкой на данные, статистику, расчеты. Это позволит эффективно защищать интересы медицинской организации на заседании комиссии.
В состав комиссии входят представители региональных органов здравоохранения, территориального фонда ОМС, СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, представители медорганизаций и медицинских профсоюзов.
Распределение объемов комиссия проводит в соответствии с предложением регионального минздрава по распределению объемов медпомощи по медорганизациям на основе заявок от медицинских организаций, а также исходя из численности и потребности населения в регионе, финансовых возможностей системы ОМС.
Если комиссия сокращает объемы, запрошенные больницей, то руководство больницы может попытаться повлиять на решение:
- направить обращение с просьбой пересмотреть решение;
- предоставить дополнительные обоснования, статданные;
- донести свою позицию напрямую на заседании комиссии.
Как войти в состав рабочей группы
В составе комиссии создаются рабочие группы по объемам оказания медицинской помощи и по тарифам на оплату медицинской помощи, которые рассматривают представленные медорганизациями документы, а также проводят предварительную оценку эффективности их деятельности.
Рабочие группы до 1 ноября текущего года оформляют предложения, подготовленные с участием медорганизаций, по которым:
- распределяют объемы медпомощи;
- определяют способы оплаты медпомощи;
- определяют структуру тарифов на оплату медпомощи в случае установления территориальной программой дополнительного сверх базовой программы финансового обеспечения.
Больница может сделать заявку на участие в рабочей группе, которая готовит предложения членам комиссии по распределению объемов медицинской помощи. Для этого напишите председателю комиссии заявку с просьбой разрешить принять участие медорганизации в окончательном совещании рабочей группы по подготовке предложений по распределению объемов. Но данное право не регламентировано законодательно. Решение об участии в заседании рабочей группы принимает, как правило, председатель рабочей группы по согласованию с председателем комиссии. Например, в городе федерального значения Севастополь для работы и обсуждения предложений по распределению объемов медпомощи в заседании рабочей группы по распределению объемов приглашают для участия всех главных врачей и при необходимости экономистов. Предварительно проводят рассылку сформированных предложений по каждой медорганизации.
Какие документы подготовить
В срок до 15 ноября комиссия рассматривает разработанные документы и предложения рабочей группы и принимает решение о распределении объемов.
К работе комиссии, как правило, приглашают только руководителей медорганизации. Главный врач должен ответить на все вопросы, которые зададут члены комиссии, и суметь аргументированно защитить свои позиции в виде высказывания обоснованного мнения. Например, ранее оказанные объемы, мощность больницы, наличие штатов, готовность к оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи с участием в маршрутизации экстренных пациентов.
Для подготовки к заседанию комиссии экономисты собирают для главного врача всю необходимую информацию – уведомление, заявку и предложения по распределению объемов. Для каждого спорного вопроса должны быть аргументированные ответы со ссылкой на данные, статистику, расчеты. Это позволит эффективно защищать интересы медицинской организации на заседании комиссии.
Как действовать по итогам заседания
Комиссия по предложению рабочих групп в срок до 20 декабря текущего очередного года распределяет и доводит до медорганизаций объемы предоставления медицинской помощи и их финансовое обеспечение. Форма для этого установлена приложением 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Минздрава от 30.12.2020 № 1417н. Комиссия может удовлетворить заявку в полном объеме или частично. Далее расскажем, как действовать в каждом из вариантов.
Если заявка удовлетворена в полном объеме
Секретарь комиссии передает в медорганизации информацию о распределенных объемах в виде письма о решении комиссии (см. рис. 1).
Рисунок 1. Выписка решений по результату заседания
Если заявка удовлетворена в полном объеме
Секретарь комиссии передает в медорганизации информацию о распределенных объемах в виде письма о решении комиссии (см. рис. 1).
Рисунок 1. Выписка решений по результату заседания
Главный врач передает письмо о решении комиссии в ПЭО. Экономисту необходимо:
Таким образом, после получения решения комиссии необходимо скорректировать все внутренние планы медицинской организации в соответствии с установленными объемами медпомощи на следующий год.
- получить копию решения комиссии, сверить соответствие утвержденных объемов по каждому виду медицинской помощи с заявленными;
- провести совещание с заведующими подразделений и довести до них информацию об утвержденных объемах в разрезе профилей и видов медпомощи;
- скорректировать план финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации на следующий год с учетом утвержденных объемов;
- откорректировать план закупок лекарственных средств, расходных материалов, запланированных хозяйственных договоров;
- отредактировать план по капитальному и текущему ремонту, иным мероприятиям по подготовке мощностей;
- рассчитать потребность в медицинских кадрах исходя из утвержденных объемов. Скорректировать планы набора персонала.
Таким образом, после получения решения комиссии необходимо скорректировать все внутренние планы медицинской организации в соответствии с установленными объемами медпомощи на следующий год.
Если заявка удовлетворена частично
Если комиссия не одобрила план по распределению объемов медпомощи, экономист может провести претензионную работу по результатам. Для этого необходимо сделать запрос в комиссию о причинах неполного обеспечения заявки. Алгоритм действий следующий:....
