Как работать по новым критериям качества, основанным на клинрекомендациях
Вместе с ТФОМС разработали методику составления чек-листа по любой нозологии, который объединяет требования клинреков и критериев качества. Раздайте получившиеся чек-листы вашим врачам и используйте при внутреннем контроле.
Критерии оценки качества медпомощи разрабатывает Минздрав. На основании этих критериев страховые организации и терфонды проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП). По результатам экспертизы принимают решение – оплачивать или не оплачивать оказанную медпомощь по страховке (ОМС, ДМС).
С 1 сентября 2025 года действуют новые критерии, они определены в приказе от 14.04.2025 № 203н. Новые критерии основаны на клинреках, однако имеют многочисленные расхождения с ними. Медорганизациям нужно выполнять критерии страховых, чтобы получить оплату за оказанную медпомощь, но при этом нельзя отступать от клинреков, ведь врачи обязаны по ним работать.
В рекомендации читайте, как клинике выстроить процессы, чтобы работать по клиническим рекомендациям и одновременно соответствовать критериям оценки качества медпомощи.
Составьте сводную таблицу по группам заболеваний
Поручите начмеду совместно с оргметодотделом провести анализ групп заболеваний, которые относятся к вашей медорганизации. Все группы заболеваний найдете в справочнике МКБ-10. Пусть начмед выберет только нужные группы и сформирует структуру групп заболеваний в соответствии с профилем отделений. В результате должна получиться сводная таблица, она может выглядеть так.
Татьяна Гроздова
профессор, директор ТФОМС, д.м.н, г. Севастополь
Виктория Черникова
Главный юрисконсульт Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга
Юлия Батрова
канд. мед. наук, заместитель главного врача АО "Медицина", доцент кафедры медицинской статистики и цифрового здравоохранения ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Никита Кучин
эксперт по контролю качества медицинской помощи с опытом работы в Росздравнадзоре, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава, к. м. н.
Критерии оценки качества медпомощи разрабатывает Минздрав. На основании этих критериев страховые организации и терфонды проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП). По результатам экспертизы принимают решение – оплачивать или не оплачивать оказанную медпомощь по страховке (ОМС, ДМС).
С 1 сентября 2025 года действуют новые критерии, они определены в приказе от 14.04.2025 № 203н. Новые критерии основаны на клинреках, однако имеют многочисленные расхождения с ними. Медорганизациям нужно выполнять критерии страховых, чтобы получить оплату за оказанную медпомощь, но при этом нельзя отступать от клинреков, ведь врачи обязаны по ним работать.
В рекомендации читайте, как клинике выстроить процессы, чтобы работать по клиническим рекомендациям и одновременно соответствовать критериям оценки качества медпомощи.
Составьте сводную таблицу по группам заболеваний
Поручите начмеду совместно с оргметодотделом провести анализ групп заболеваний, которые относятся к вашей медорганизации. Все группы заболеваний найдете в справочнике МКБ-10. Пусть начмед выберет только нужные группы и сформирует структуру групп заболеваний в соответствии с профилем отделений. В результате должна получиться сводная таблица, она может выглядеть так.
Готовая таблица понадобится при анализе критериев качества по новому приказу № 203н и анализе клинрекомендаций по сайту Минздрава.
Проанализируйте критерии оценки качества
Анализ новых критериев оценки качества внутри клиники необходим по двум причинам.
1. На критерии из приказа № 203н необходимо ориентироваться при проведении ВКК. Это следует из Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества (приказ Минздрава от 31.07.2020 № 785н).
2. Страховые компании и терфонд придут к вам с проверкой именно по приказу № 203н. Вы, как руководитель, должны быть готовы объяснить любое расхождение с критериями, а также проследить, чтобы с клиники не спросили ничего сверх приказа № 203н.
Проанализируйте критерии оценки качества
Анализ новых критериев оценки качества внутри клиники необходим по двум причинам.
1. На критерии из приказа № 203н необходимо ориентироваться при проведении ВКК. Это следует из Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества (приказ Минздрава от 31.07.2020 № 785н).
2. Страховые компании и терфонд придут к вам с проверкой именно по приказу № 203н. Вы, как руководитель, должны быть готовы объяснить любое расхождение с критериями, а также проследить, чтобы с клиники не спросили ничего сверх приказа № 203н.
Внимание
В спорных ситуациях эксперты могут и будут обращаться к клинрекам, но основной документ для проверки – приказ № 203н
Если клиника заранее изучит расхождения и подготовит аргументированный ответ, в котором сошлется на клинреки, она с большей вероятностью убедит проверяющих и минимизирует риск неоплаты медпомощи.
Поручите отделу качества вместе с начмедом изучить приказ, проработать его и составить итоговые чек-листы по нозологиям. Как это сделать, читайте ниже.
Составьте таблицу критериев для групп заболеваний, которые лечит ваша клиника
У начмеда уже есть сводная таблица групп заболеваний по МКБ-10, составленная специально для клиники. С этой таблицей он идет в приказ 14.04.2025 № 203н и выбирает нужные критерии оценки качества. Поскольку они также распределены по кодам МКБ-10, это не составит сложности.
Отсутствующие разделы – с прочерками – можно скрыть или удалить. Если вы планируете расширять клинику, открывать новые отделения и оказывать новые медуслуги, удобнее оставить все разделы и дополнять их по необходимости.
Составьте перечни критериев по клиническим отделениям
По выбранным группам критериев нужно составить и утвердить реестр кодов по МКБ-10 по клиническим отделениям. В каждом случае вам придется вручную отбирать нужные нозологии и отбрасывать те, что не лечат в вашем отделении.
Отберите для каждого отделения нужные заболевания и категории пациентов. Затем отберите критерии по видам медпомощи в зависимости от уровня медорганизации. Все собранное поместите в таблицу. Помимо отобранных критериев и кодов по МКБ-10, укажите в таблице ответственных. Они будут готовить чек-листы по выбранным критериям. Сроки подготовки чек-листов также можно включить в таблицу.
Ответственный сформирует чек-лист по каждой группе критериев из таблицы. Похожие чек-листы будут использовать страховые компании и терфонды при проведении ведомственной экспертизы. Ваши внутренние чек-листы понадобятся вам для проведения внутреннего контроля качества в клинике.
Как составить таблицу, посмотрите в примерах ниже. Первый пример даем для отделения эндокринологии, второй – для отделения отоларингологии.
Составьте таблицу критериев для групп заболеваний, которые лечит ваша клиника
У начмеда уже есть сводная таблица групп заболеваний по МКБ-10, составленная специально для клиники. С этой таблицей он идет в приказ 14.04.2025 № 203н и выбирает нужные критерии оценки качества. Поскольку они также распределены по кодам МКБ-10, это не составит сложности.
Отсутствующие разделы – с прочерками – можно скрыть или удалить. Если вы планируете расширять клинику, открывать новые отделения и оказывать новые медуслуги, удобнее оставить все разделы и дополнять их по необходимости.
Составьте перечни критериев по клиническим отделениям
По выбранным группам критериев нужно составить и утвердить реестр кодов по МКБ-10 по клиническим отделениям. В каждом случае вам придется вручную отбирать нужные нозологии и отбрасывать те, что не лечат в вашем отделении.
Отберите для каждого отделения нужные заболевания и категории пациентов. Затем отберите критерии по видам медпомощи в зависимости от уровня медорганизации. Все собранное поместите в таблицу. Помимо отобранных критериев и кодов по МКБ-10, укажите в таблице ответственных. Они будут готовить чек-листы по выбранным критериям. Сроки подготовки чек-листов также можно включить в таблицу.
Ответственный сформирует чек-лист по каждой группе критериев из таблицы. Похожие чек-листы будут использовать страховые компании и терфонды при проведении ведомственной экспертизы. Ваши внутренние чек-листы понадобятся вам для проведения внутреннего контроля качества в клинике.
Как составить таблицу, посмотрите в примерах ниже. Первый пример даем для отделения эндокринологии, второй – для отделения отоларингологии.
В результате у ваших подчиненных должно получится столько таблиц, сколько отделений в вашей клинике.
Составьте чек-листы по нозологиям
Распорядитесь утвердить бланк чек-листов для всех отделений. Форма должна быть единой. Так вам будет проще проводить ВКК и готовить меддокументацию пациентов для проверки. Посмотрите, как может выглядеть бланк чек-листа.
Таблица 1. Чек-лист по виду медпомощи при нозологиях
Составьте чек-листы по нозологиям
Распорядитесь утвердить бланк чек-листов для всех отделений. Форма должна быть единой. Так вам будет проще проводить ВКК и готовить меддокументацию пациентов для проверки. Посмотрите, как может выглядеть бланк чек-листа.
Таблица 1. Чек-лист по виду медпомощи при нозологиях
Бланк заполняется на основании выбранных вами критериев оценки качества медпомощи из приказа №203н. В чек-листе нужно отразить все осмотры и исследования, в том числе необязательные или применяющиеся при определенных обстоятельствах.
Проведите аудит клинрекомендаций
Критерии оценки качества из приказа № 203н нужно совместить с критериями из клинических рекомендаций, чтобы не упустить ни одного расхождения и принять решение по каждому сомнительному моменту. Поэтому после того, как вы проанализировали приказ № 203н и составили чек-листы по критериям, переходите к проверке готовности клинических рекомендаций. Особенное внимание в них уделяйте разделу «Критерии оценки качества медицинской помощи». Он есть в каждой клинической рекомендации.
Для этой работы начмед или зам по лечебной работе может использовать сводную таблицу по группам заболеваний, которую мы получили в первом разделе. Проверять работу по клинрекам можно и без таблицы, но с ней удобнее. Как это сделать, читайте ниже.
Определите перечень рабочих клинических рекомендаций
Начмеду важно учесть все клинреки, которые действуют в проверяемый период времени. В том числе те, которые Минздрав обновил или выпустил впервые. Для этого поручите начмеду регулярно отслеживать сайт Минздрава и отбирать новые клинические рекомендации по нозологиям, которые лечат в вашей МО.
Рисунок 1. Как выглядит рубрикатор клинреков на сайте Минздрава
...
Проведите аудит клинрекомендаций
Критерии оценки качества из приказа № 203н нужно совместить с критериями из клинических рекомендаций, чтобы не упустить ни одного расхождения и принять решение по каждому сомнительному моменту. Поэтому после того, как вы проанализировали приказ № 203н и составили чек-листы по критериям, переходите к проверке готовности клинических рекомендаций. Особенное внимание в них уделяйте разделу «Критерии оценки качества медицинской помощи». Он есть в каждой клинической рекомендации.
Для этой работы начмед или зам по лечебной работе может использовать сводную таблицу по группам заболеваний, которую мы получили в первом разделе. Проверять работу по клинрекам можно и без таблицы, но с ней удобнее. Как это сделать, читайте ниже.
Определите перечень рабочих клинических рекомендаций
Начмеду важно учесть все клинреки, которые действуют в проверяемый период времени. В том числе те, которые Минздрав обновил или выпустил впервые. Для этого поручите начмеду регулярно отслеживать сайт Минздрава и отбирать новые клинические рекомендации по нозологиям, которые лечат в вашей МО.
Рисунок 1. Как выглядит рубрикатор клинреков на сайте Минздрава
...
Информационный источник публикации Актион МЦФЭР
Источник изображения Freepik
