Как создать систему ВКК в поликлинике и стационаре
Формальный подход к ВКК Росздравнадзор может расценить как грубое нарушение лицензионных требований и оштрафовать клинику на 250 тыс. рублей. За качество и безопасность медицинской деятельности отвечает главврач. Его задача — создать рабочую систему контроля качества в медорганизации. Организацию и проведение контроля главврач вправе делегировать сотрудникам.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД) — системный процесс, который позволяет медорганизации постоянно поддерживать высокий уровень оказания помощи, своевременно выявлять риски и предотвращать нежелательные события.
Без системы ВКК невозможно объективно оценить реальное качество работы врачей и среднего персонала, эффективно управлять потоками пациентов, корректно разбирать инциденты и обоснованно реагировать на жалобы. Кроме того, система ВКК – одно из ключевых требований для успешного прохождения проверок Росздравнадзора и страховых медицинских организаций. Порядок организации ВКК и БМД регламентирован приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. Именно он определяет:
Дополнительно при подготовке локальных актов и распределении функций нужно учитывать:
Разберем, как на практике создать службу качества или комиссию по ВКК, кого назначить ответственным, какую структуру и численность выбрать, а также что прописать в приказах и положениях.
Все медорганизации обязаны иметь систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД). Требования к ней прописаны в приказе Минздрава от 31.07.2020 № 785н.
Основной орган, который проводит работу по ВКК, — комиссия или служба по внутреннему контролю.
Создать систему ВКК главврачу поможет пошаговый алгоритм.
Кого назначить ответственным
За за организацию и проведение внутреннего контроля обычно отвечает заместитель главврача по качеству или начмед. У такого сотрудника обязательно должен быть сертификат по организации здравоохранения.
Все требования к образованию внутреннего контролера содержит профстандарт «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья», который утвержден приказом Минтруда от 07.11.2017 № 768н.
Оксана Чикина
руководитель Департамента качества и безопасности медицинской деятельности АО Медскан, г .Москва
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД) — системный процесс, который позволяет медорганизации постоянно поддерживать высокий уровень оказания помощи, своевременно выявлять риски и предотвращать нежелательные события.
Без системы ВКК невозможно объективно оценить реальное качество работы врачей и среднего персонала, эффективно управлять потоками пациентов, корректно разбирать инциденты и обоснованно реагировать на жалобы. Кроме того, система ВКК – одно из ключевых требований для успешного прохождения проверок Росздравнадзора и страховых медицинских организаций. Порядок организации ВКК и БМД регламентирован приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. Именно он определяет:
- обязанность каждой медорганизации иметь систему внутреннего контроля;
- возможные варианты ее построения (уполномоченное лицо, комиссия, служба качества);
- основные направления контроля.
Дополнительно при подготовке локальных актов и распределении функций нужно учитывать:
- приказ Минздрава от 10.04.2025 № 180н (о врачебной комиссии, если функции ВКК частично передаются ей);
- профстандарт «Специалист в области организации здравоохранения» (приказ Минтруда № 768н);
- лицензионные требования (постановление Правительства № 852).
Разберем, как на практике создать службу качества или комиссию по ВКК, кого назначить ответственным, какую структуру и численность выбрать, а также что прописать в приказах и положениях.
Все медорганизации обязаны иметь систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД). Требования к ней прописаны в приказе Минздрава от 31.07.2020 № 785н.
Основной орган, который проводит работу по ВКК, — комиссия или служба по внутреннему контролю.
Создать систему ВКК главврачу поможет пошаговый алгоритм.
Кого назначить ответственным
За за организацию и проведение внутреннего контроля обычно отвечает заместитель главврача по качеству или начмед. У такого сотрудника обязательно должен быть сертификат по организации здравоохранения.
Все требования к образованию внутреннего контролера содержит профстандарт «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья», который утвержден приказом Минтруда от 07.11.2017 № 768н.
Мнение
В передовых медицинских организациях ответственный за качество проходит дополнительное обучение.Оксана Чикина
руководитель Департамента качества и безопасности медицинской деятельности АО Медскан, г .Москва
Образовательные программы «Lean-технологии в здравоохранении», «Управление процессами и рисками» позволяют внедрять современные инструменты управления качеством
Рекомендуется, чтобы ответственный за ВКК имел опыт работы в клинических подразделениях не менее 3-5 лет, что обеспечивает понимание реальных процессов оказания медицинской помощи и повышает доверие персонала.
Как определить структуру и численность службы
Приказ № 785 предлагает организовать систему качества в МО следующим образом (п. 5 приказа Минздрава от 31.07.2020 № 785н):
Структуру и численность комиссии или службы качества Минздрав нормативными актами не определил. Планируйте ее в зависимости от количества сотрудников МО, видов оказываемой медпомощи и категории риска. Подробнее об этом — в таблице 1.
Таблица 1. Структура и состав системы ВКК и БМД в медорганизации
Приказ № 785 предлагает организовать систему качества в МО следующим образом (п. 5 приказа Минздрава от 31.07.2020 № 785н):
- уполномоченное лицо по качеству и безопасности меддеятельности + комиссия по качеству;
- уполномоченное лицо по качеству и безопасности меддеятельности + служба качества;
- уполномоченное лицо по качеству и безопасности меддеятельности — если медорганизация работает как ИП.
Структуру и численность комиссии или службы качества Минздрав нормативными актами не определил. Планируйте ее в зависимости от количества сотрудников МО, видов оказываемой медпомощи и категории риска. Подробнее об этом — в таблице 1.
Таблица 1. Структура и состав системы ВКК и БМД в медорганизации
Решение о том, какой из вариантов организации ВКК и БМД выбрать, принимает руководитель МО. При этом нужно учесть вид МО, наличие структурных подразделений, численность сотрудников, какие лицензированные виды медпомощи оказывает МО, условия и формы оказания медпомощи — амбулаторно, стационарно.
Мнение
Для многопрофильных центров матричная структура – самый эффективный вариант.Оксана Чикина
руководитель Департамента качества и безопасности медицинской деятельности АО Медскан, г .Москва
При этом в каждом подразделении назначают «чемпионов качества» – сотрудников, которые координируют вопросы качества на местах и взаимодействуют с центральной службой качества.
Совет
Рекомендуем добавить в функции отдела качества:
- ведение электронного реестра индикаторов качества с автоматическим формированием дашбордов для руководства;
- организацию регулярных (ежемесячных) клинических аудитов по наиболее частым и/или тяжелым нозологиям;
- проведение анонимных опросов персонала о культуре безопасности пациентов (не реже 1 раза в год);
- создание и ведение базы знаний «Уроки, извлеченные из инцидентов» с доступом для всех сотрудников.
Служба качества по ВКК
Требований к структуре или составу службы качества в МО приказ № 785н не устанавливает. В состав службы качества в МО можно включить специалистов с медицинским или немедицинским образованием, подробнее смотрите памятку ниже.
Руководителя службы качества назначает своим приказом главврач. Им может быть, например, зам главврача по медицинской части. Также в МО может быть отдельная должность зама главврача по качеству. В этом случае именно его и нужно назначить руководителем службы качества в МО.
При этом руководителем службы качества может быть только специалист с сертификатом по организации здравоохранения, который отработал в медицине не менее пяти лет. Такой уровень подготовки необходим, так как руководитель службы должен уметь координировать работу подразделений, оценивать результаты контроля, планировать внедрение улучшений.
В ведущих медицинских организациях руководитель службы качества:
Требований к структуре или составу службы качества в МО приказ № 785н не устанавливает. В состав службы качества в МО можно включить специалистов с медицинским или немедицинским образованием, подробнее смотрите памятку ниже.
Руководителя службы качества назначает своим приказом главврач. Им может быть, например, зам главврача по медицинской части. Также в МО может быть отдельная должность зама главврача по качеству. В этом случае именно его и нужно назначить руководителем службы качества в МО.
При этом руководителем службы качества может быть только специалист с сертификатом по организации здравоохранения, который отработал в медицине не менее пяти лет. Такой уровень подготовки необходим, так как руководитель службы должен уметь координировать работу подразделений, оценивать результаты контроля, планировать внедрение улучшений.
В ведущих медицинских организациях руководитель службы качества:
- имеет прямой доступ к главному врачу;
- участвует в заседаниях правления/совета директоров с правом совещательного голоса при принятии стратегических решений.
Совет
Для повышения авторитета руководителя службы качества рекомендуется включить его в состав комиссий по распределению стимулирующих выплат, аттестации персонала, закупке оборудования и медицинских изделий.
Квалификационные требования, функциональные обязанности, права и ответственность руководителя и других работников службы качества пропишите в должностных инструкциях.
Разработайте систему KPI для сотрудников службы качества, которая включает не только количественные показатели (число проверок, выявленных несоответствий), но и качественные (процент закрытых корректирующих мероприятий, снижение числа повторных инцидентов, уровень удовлетворенности подразделений работой службы).
Отдел качества
В обязанности отдела качества в медорганизации входит:
1. Организация сбора показателей качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Организация и проведение плановых внутренних аудитов ВКК и БМД. Плановые аудиты системы ВКК и БМД проводят не реже одного раза в квартал на основании плана проверок на текущий год.
3. Экспертный контроль качества оказания медицинской помощи на втором уровне контроля в случаях:
— при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;
— при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
— во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.
4. Ответственность за регистрацию, хранение документов по ВКК и БМД, рассылку зарегистрированного документа заинтересованным сотрудникам/подразделениям.
5. Ответственность за систематизацию данных и составление сводных отчетов о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности не реже одного раза в квартал.
Дополнительные функции отдела качества:
6. Организация и проведения анализа первопричин для всех серьезных инцидентов и случаев причинения вреда пациентам.
7. Ведение электронного реестра инцидентов с возможностью анонимного сообщения персоналом о потенциально опасных ситуациях.
8. Разработка и внедрение клинических путей для наиболее частых заболеваний, контроль их выполнения.
9. Организация проактивного анализа рисков (FMEA-analysis) перед внедрением новых процессов, технологий, оборудования.
10. Ведение реестра лучших практик и инноваций, внедренных подразделениями, организует их распространение в МО.
11. Организация программы повышения приверженности персонала соблюдению стандартов гигиены рук, использования СИЗ, других мер инфекционной безопасности.
12. Проведение регулярных (не реже 1 раза в полугодие) опросов пациентов и персонала с анализом результатов и разработкой плана улучшений.
Комиссия по ВКК и БМД
Комиссия по ВКК и БМД отличается от врачебной комиссии (ВК) составом, периодичностью проведения проверок, регулирующими документами. ВК шире, чем комиссия по ВКК. ВК может вообще не заниматься внутренним контролем, если так решит руководитель МО. Подробнее о различиях комиссии по ВКК и БМД и врачебной комиссии смотрите в таблице 3.
Таблица 3. Различия в работе ВК и комиссии по ВКК и БМД
Разработайте систему KPI для сотрудников службы качества, которая включает не только количественные показатели (число проверок, выявленных несоответствий), но и качественные (процент закрытых корректирующих мероприятий, снижение числа повторных инцидентов, уровень удовлетворенности подразделений работой службы).
Отдел качества
В обязанности отдела качества в медорганизации входит:
1. Организация сбора показателей качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Организация и проведение плановых внутренних аудитов ВКК и БМД. Плановые аудиты системы ВКК и БМД проводят не реже одного раза в квартал на основании плана проверок на текущий год.
3. Экспертный контроль качества оказания медицинской помощи на втором уровне контроля в случаях:
— при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;
— при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
— во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.
4. Ответственность за регистрацию, хранение документов по ВКК и БМД, рассылку зарегистрированного документа заинтересованным сотрудникам/подразделениям.
5. Ответственность за систематизацию данных и составление сводных отчетов о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности не реже одного раза в квартал.
Дополнительные функции отдела качества:
6. Организация и проведения анализа первопричин для всех серьезных инцидентов и случаев причинения вреда пациентам.
7. Ведение электронного реестра инцидентов с возможностью анонимного сообщения персоналом о потенциально опасных ситуациях.
8. Разработка и внедрение клинических путей для наиболее частых заболеваний, контроль их выполнения.
9. Организация проактивного анализа рисков (FMEA-analysis) перед внедрением новых процессов, технологий, оборудования.
10. Ведение реестра лучших практик и инноваций, внедренных подразделениями, организует их распространение в МО.
11. Организация программы повышения приверженности персонала соблюдению стандартов гигиены рук, использования СИЗ, других мер инфекционной безопасности.
12. Проведение регулярных (не реже 1 раза в полугодие) опросов пациентов и персонала с анализом результатов и разработкой плана улучшений.
Комиссия по ВКК и БМД
Комиссия по ВКК и БМД отличается от врачебной комиссии (ВК) составом, периодичностью проведения проверок, регулирующими документами. ВК шире, чем комиссия по ВКК. ВК может вообще не заниматься внутренним контролем, если так решит руководитель МО. Подробнее о различиях комиссии по ВКК и БМД и врачебной комиссии смотрите в таблице 3.
Таблица 3. Различия в работе ВК и комиссии по ВКК и БМД
Совет
Для повышения эффективности работы комиссии по ВКК рекомендуется:
- создать подкомиссии по направлениям: клиническое качество, безопасность пациентов, инфекционная безопасность, качество сестринской помощи, качество работы с пациентами;
- ротировать членов комиссии каждые 2-3 года для обновления взглядов и подходов;
- обязательно включить представителя среднего медицинского персонала в состав комиссии;
- приглашать на заседания комиссии руководителей проверяемых подразделений для конструктивного диалога.
ВКК и БМД в составе ВК
Медорганизация может создать комиссию по ВКК в рамках подкомиссии ВК. Функции такой врачебной подкомиссии смотрите в памятке:
...
Медорганизация может создать комиссию по ВКК в рамках подкомиссии ВК. Функции такой врачебной подкомиссии смотрите в памятке:
...
Информационный источник публикации Актион МЦФЭР
Источник изображения Magnific
