За 2025 год 38,3% всех нарушений при проверках ТФОМС и СМО составили дефекты оформления медицинской документации.
За 2025 год 38,3% всех нарушений при проверках ТФОМС и СМО составили дефекты оформления медицинской документации. За ошибки в меддокументации клиники теряют до 50–100% стоимости случая. Чтобы избежать снятий, нужен усиленный контроль медкарт: проверять их системно, по чек-листам, с учетом требований.
Дефекты в медкартах занимают самую большую долю по снижению оплаты: так код 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику» – снижает оплату на 50%. На ту же долю СМО снизит оплату за исправления, дописки и вклейки в меддокументации (Код 2.14).
В статье — пошаговый алгоритм настройки ВКК медкарт и готовые решения, которые уже помогли клиникам сократить снятия за оформление карт.
Дефекты в медкартах занимают самую большую долю по снижению оплаты: так код 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику» – снижает оплату на 50%. На ту же долю СМО снизит оплату за исправления, дописки и вклейки в меддокументации (Код 2.14).
В статье — пошаговый алгоритм настройки ВКК медкарт и готовые решения, которые уже помогли клиникам сократить снятия за оформление карт.
Мнение
Минимизируйте риски снятий и сэкономьте до 40% времени врачейАнна Малофеева
Главный редактор Системы «Главный врач»
В статье – несколько подходов к системе ВКК медкарт, которые уже используют клиники – центры компетенций Росздравнадзора и больницы с сертификатом ISO. Вот что вы получите, внедрив наши рекомендации:
- Защиту бюджета от неоплат и штрафов: один дефект оформления может стоить клинике до 100% стоимости случая. Четырехуровневая система контроля выявляет ошибки до проверки, а не после.
- Экономию времени врачей: предзаполненные шаблоны в МИС вместо чек-листов сокращают время на оформление карты до 40%.
- Четкое распределение ответственности: вместо хаотичных проверок – матрица с объемом и частотой контроля для каждого уровня.
Как распределить ответственность
Контроль качества медкарт в медорганизациях проходит на четырех уровнях. Это позволяет распределить ответственность между врачами, заведующими, руководством и врачебной комиссией, чтобы каждый выявить дефект на раннем этапе и вовремя разработать корректирующие мероприятия.
Первый уровень контроля качества. Лечащий врач самостоятельно проводит оценку заполненной медкарты. Для этого он либо использует проверочные листы, либо предзаполненные шаблоны в МИС. Подробнее об опыте применения этих методов читайте ниже.
Второй уровень контроля качества. Оценку проводят завотделением и заместители главного врача. Заведующий отделением проверяет 100% законченных случаев: смотрит историю болезни на выписку и лист контроля первого уровня, который заполнил врач. Он согласовывает этот лист и фиксирует несоответствия. Его задача – разобраться, почему врач, например, не выполнил клинические рекомендации. Если завотделением находит ошибки – он отправляет документы врачу на доработку лично или через внутреннюю электронную почту.
Заместители главного врача анализируют результаты ВКК по профилю – терапия или хирургия. Разбирают вместе с заведующими причины, разрабатывают и проводят корректирующие мероприятия – обучают персонал, выделяют ресурсы.
Третий уровень контроля качества. Ежемесячно оценку проводят врачи-эксперты отдела контроля качества медпомощи — этот отдел входит в структуру службы ВКК. Для оценки рекомендуем взять 30% случаев госпитализаций, в том числе все случаи летальных исходов. Цель проверки — выявить ошибки и закономерности, поэтому эксперты смотрят медкарты выборочно.
Контроль качества медкарт в медорганизациях проходит на четырех уровнях. Это позволяет распределить ответственность между врачами, заведующими, руководством и врачебной комиссией, чтобы каждый выявить дефект на раннем этапе и вовремя разработать корректирующие мероприятия.
Первый уровень контроля качества. Лечащий врач самостоятельно проводит оценку заполненной медкарты. Для этого он либо использует проверочные листы, либо предзаполненные шаблоны в МИС. Подробнее об опыте применения этих методов читайте ниже.
Второй уровень контроля качества. Оценку проводят завотделением и заместители главного врача. Заведующий отделением проверяет 100% законченных случаев: смотрит историю болезни на выписку и лист контроля первого уровня, который заполнил врач. Он согласовывает этот лист и фиксирует несоответствия. Его задача – разобраться, почему врач, например, не выполнил клинические рекомендации. Если завотделением находит ошибки – он отправляет документы врачу на доработку лично или через внутреннюю электронную почту.
Заместители главного врача анализируют результаты ВКК по профилю – терапия или хирургия. Разбирают вместе с заведующими причины, разрабатывают и проводят корректирующие мероприятия – обучают персонал, выделяют ресурсы.
Третий уровень контроля качества. Ежемесячно оценку проводят врачи-эксперты отдела контроля качества медпомощи — этот отдел входит в структуру службы ВКК. Для оценки рекомендуем взять 30% случаев госпитализаций, в том числе все случаи летальных исходов. Цель проверки — выявить ошибки и закономерности, поэтому эксперты смотрят медкарты выборочно.
Мнение
Врачи-эксперты проверяют медкарты по системе триггеровНаталья Кондратова
главный врач стационара АО «Медицина», профессор РАН, д. м. н.
Раньше мы проверяли карты методом случайной выборки. В выборку с одинаковой вероятностью попадали и хорошие, и плохие карты. Мы тратили время экспертов на проверку карт без ошибок, а проблемные оставались незамеченными. Цель экспертизы – выявлять дефекты, поэтому мы ввели новый метод отбора карт по триггерам – сигналам, которые указывают на потенциальные проблемы. Это повысило вероятность того, что на экспертизу пойдут карты с реальными дефектами.
Какие триггеры мы используем:
- Пациент в стационаре с высокой температурой больше трех дней;
- Хирургическому пациенту после операции назначили консультацию другого специалиста, например, кардиолога;
- После операции пациента направили на дополнительные обследования, например, потребовалось сделать рентген грудной клетки;
- Пациенту проводили гемотрансфузию.
Эти события – признаки того, что что-то пошло не так, поэтому такие карты мы проверяем в первую очередь.
Четвертый уровень контроля качества. На этом уровне подключается врачебная комиссия при жалобах, летальных исходах, назначении некоторых лекарств, при разборе санкций страховых. ВК оценивает качество, обоснованность и эффективность мероприятий, а по итогу – составляет протокол. Как это сделать – читайте в рекомендации «Гайд по всем поводам заседаний врачебной комиссии».
Как выстроить контроль заполнения медкарт на уровне врачей
Есть два основных пути контроля того, как врачи заполняют медкарты. Первый – внести в МИС шаблоны: так врач не сможет закрыть медкарту без заполнения всех обязательных полей.
Есть два основных пути контроля того, как врачи заполняют медкарты. Первый – внести в МИС шаблоны: так врач не сможет закрыть медкарту без заполнения всех обязательных полей.
Мнение
Шаблоны в МИС вместо чек-листов позволяют сэкономить до 40% времени на заполнение медкарт
Вместо чек-листов и дополнительной бумажной работы клиника встроила контроль в ежедневный процесс врача. Это исключает человеческий фактор и экономит время.
IT-отдел внес в МИС предзаполненные шаблоны в соответствии с приказом об унифицированных формах меддокументации (№ 530н). Врач не пишет текст с нуля, а выбирает готовые шаблоны и корректирует их.
Второй путь — разработать листы контроля. Их составляют на основе последних клинических рекомендаций и критериев качества Минздрава по группам заболеваний. В этих блоках документов встречаются расхождения, и ...
Информационный источник публикации Актион МЦФЭР
Источник изображения Magnific
